23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2024)

7.7.2024 Aleš Paclík Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie.
Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Práce vznikla na nekomerční bázi pro vzdělávací a akademické účely. Tedy bez nároku na finanční odměnu.

Vypracoval: MUDr. Aleš Paclík
Obrázková dokumentace je použita s laskavým svolením AO Foundation.
Kresba: Ostatní obrázky jsou dílem MUDr. Evy Šimůnkové a MUDr. Aleše Paclíka
Editor: MUDr. Kristian Chrz


Třetí nejčastější zlomenina, cca 4% všech zlomenin. 76% pacientů je starších 65 let, ženy 3x častěji.

Mechanismus: častěji nepřímý – pádem na nataženou končetinu, nízkoenergetické trauma. Při nepřímém mechanismu dochází k dislokaci častěji. Posun fragmentů závisí na pohybu těla vůči natažené paži. Při mechanismu přímém dislokace nebývá výrazná.

Klasifikace: častěji než AO používáme klasifikaci dle Neera, viz kapitola 2.

Neer IV na RTG a 3D CT rekonstrukci.

Diagnostika: 

  • klinika: bolestivost a omezená hybnost ramene, otok a hematom až v řádu dnů
  • RTG – předozadní a “Y” projekce, případně axiální projekce
  • CT v rámci předoperačního plánování (3D rekonstrukce osvětlí situaci ohledně počtu úlomků a jejich dislokaci)

Léčba: cílem je obnovit funkci ramena a svalovou sílu. Cca 75% je možno řešit konzervativně. Na druhou stranu operovat bychom měli všechny dislokované, protože anatomická rekonstrukce snižuje riziko avaskulární nekrózy hlavice a dává šanci na lepší funkci. Strategii vždy může zásadně ovlivnit očekávání pacienta, věk, dominance končetiny a operatérovy zkušenosti (jsem schopen to spravit lépe?)

  • konzervativní: zlomeniny s minimální dislokací (Neer I):
    • kolodiafyzární úhel zůstává v rozmezí 100 – 160°
    • tuberkula s distrakcí < 5 mm, 
    • při dobré impakci hlavice posun oproti diafýze < 50%
    • pacienti s vysokým operačním rizikem
    • = ramenní ortéza na 2, max. 3 týdny, poté kinezioterapie – konkrétní příklad viz kapitola 3.
  • operační: zlomeniny luxační, dislokované, otevřené, s poraněním NC svazku
    • vždy indikujeme opatrně s ohledem na celkový stav a kvalitu skeletu
    • spongiózní tahové šrouby (odlomený hrbol)
    • proximální humerální hřeb (obr. A)
    • tvarovaná úhlově stabilní dlaha (obr. B)
    • Výsledky hřebování a dlahování jsou srovnatelné pro většinu zlomenin. Dlaha je ideální na rekonstrukci rozlomené hlavice, na zlomený chirurgický krček je výhodnější syntéza nitrodřeňová
    • endoprotéza: nerekonstruovatelná zlomenina hlavice, avaskulární nekróza hlavice, selhání rekonstrukce, 4-úlomková fraktura u pacientů > 70 let, luxační 4-úlomková fraktura u pacientů > 50 let.
      • výhoda: jednodobý definitivní výkon bez dalšího rizika AVN, rychlejší rehabilitace
      • protéza anatomická – cervikokapitální (obr. C): hlavice humeru nahrazena umělou hlavicí. Preferujeme u biologicky mladých pacientů se zachovalou rotátorovou manžetou. Podmínkou je správná adaptace hrbolků k endoprotéze. Maximální abdukce většinou jen do 100°.
      • reverzní (obr. D): implantát v glenoidu tvoří hlavici, implantát v humeru je kloubní jamkou; dochází k  medializaci centra rotace hlavice a kaudalizaci celého humeru. Abdukce je pak umožněna deltovým svalem i při nefunkční rotátorové manžetě. Životnost 10 – 15 let, ale funkčně lepší než anatomická. Metoda volby u pacientů > 60 lst. Kontraindikací je nefunční m. deltoideus/plegie n. axillaris.
Převzato z AO Foundation

Komplikace: 

  • avaskulární nekróza: riziko stoupá s počtem fragmentů a mírou dislokace. Ovšem i ischemická hlavice po anatomické repozici může revaskularizovat. Proto se o syntézu snažíme u mladších pacientů. AVN se může projevit časně nebo pozdně progresí bolestí a omezením pohybu. Řešením je implantace endoprotézy.
  • pakloub – fr. chirurgického krčku
  • zhojení v malpozici – většinou varosní postavení hlavice (konzervativní léčba, LCP dlaha); velký hrbolek v distrakci (impingement syndrom, omezezní zevní rotace)
  • adhesivní kapsulitida – při dlouhé imobilizaci ramena

VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*