Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
Krvácení – výstup plné krve mimo cévy
dělení krvácení
- 1. zevní (včetně krvácení do GIT), vnitřní (do tělních dutin nebo měkkých tkání)
- 2. úrazové (důsledek poranění), neúrazové (gynekologické, ruptura aneurysmatu, jícnových varixů…)
- 3. arterielní (krev světle červená, stříká), venózní (krev tmavě červená, vytéká), kapilární (krev prosakuje)
- 4. podle patogenese:
- a. per rhexin – roztržení cévy (trauma, ruptura aneurysmatu…)
- b. per diabrosin – nahlodání cévy patologickým procesem (nádor, vřed…)
- c. per diapedesim – prostup krve rozšířenými póry mezi endoteliemi kapilár (toxické poškození kapilár, venóztasa)
- 5. podle časového nástupu:
- a. prvotní – nastupující bezprostředně po poranění
- b. druhotné – až v dalším průběhu po poranění (uvolněním thrombu, ruptura nekrotické cévní stěny, dvoudobá ruptura sleziny při provalení subkapsulárního hematomu)
– praktický význam má ještě rozdělení na krvácení „chirurgické“ (jasný zdroj, ošetřitelné chirurgicky (podvazem apod.), popř. endovaskulárně nebo endoskopicky) a krvácení z příčin poruch hemokoagulace (předávkování antikoagulancii/antiagregancii, trombocytopatie, poruchy koagulace při hepatopatii, sepsi, DIC…) – jde o difúzní prosak z velkých ranných ploch, popř. ze sliznic, které nelze exaktně ošetřit – chirurgicky je možné použít tamponádu rouškami nebo aplikovat lokální hemostyptika – nutná je kauzální léčba hemokoagulační poruchy
následky krvácení
- 1. místní
- a. útlak okolních struktur vytvářejícím se hematomem v uzavřeném prostoru (epidurální hematom utlačující mozek, hemoperikard působící tamponádu srdeční, hemotorax utlačující plíci, compartment syndrom na končetinách)
- b. ischemie zásobovaného orgánu nebo periferie končetiny
- c. vznik pseudoaneurysmatu – hematom v okolních měkkých tkání, který se později vazivově opouzdřuje
- d. infekce hematomu – absces
- 2. celkové
- a. hypovolemie (hemoragický šok)
- b. nedokrevnost tkání (hypoxie)
- c. posthemoragická anemie
příznaky krvácení
- 1. místní – viditelné zevní krvácení, ischemie periferie (bledost, ztráta pulzací)
- 2. celkové – hypotenze, tachykardie – nástup hypovolemického šoku
– odhad krevní ztráty (nástup šoku – hranice při TK pod 100 mmHg, pulz nad 100 /min):
| krevní ztráta v % | pulz (tepů/min) | TK (mmHg) | diuréza (za den) |
| 10 | norma (72) | norma (120) | norma (1,5 l) |
| 20 | nad 100 | pod 100 | oligurie (pod 500 ml) |
| 35 | nad 120 | pod 90 | anurie (pod 100 ml) |
| 50 | nad 120 | pod 60 | anurie (pod 100 ml) |
šokový index – poměr pulz / TKsyst (norma: 60 / 120 = 0,5, počátek šoku 100 / 100 = 1, šok 120 / 60 = 2)
– klinicky důležité – při hmatných pulzacích na a. radialis je systolický tlak nad 90, při hmatných pulzacích pouze centrálně (na karotidách) je TKs nad 60
léčba krvácení
- 1. idenfitikace zdroje krvácení – „Blood on the floor and four compartments more“ – tj. zevní krvácení (otevřená traumata + krvácení do GITu), hrudní dutina (hemotorax), břišní dutina (hemoperitoneum, retroperitoneální hematom), pánev (v podstatě taky retroperitoneum) a končetinové osteofasciální kompartmenty (zlomeniny)
- 2. zástava krvácení
- a. dočasná – v rámci první pomoci
- b. definitivní – chirurgické ošetření
- 3. zajištění žilního přístupu
- 4. hrazení objemových ztrát a korekce koagulopatie
- 5. podpora orgánového selhání
první pomoc při krvácení
- 1. krytí, komprese (tlakový obvaz) nebo naložení škrtidla – pokud možno asepticky, ale zástava krvácení je prioritní před sterilitou
- 2. Trendelenburgova (protišoková) poloha se zvednutými DKK
rozšířená (lékařská) první pomoc a následná nemocniční léčba
- 1. zajištění žilního přístupu (periferní žíla, pokud nejde tak intaoseální vstup)
- 2. podání infúzí
- a. krystaloidy (1 – 2 litry během 30 – 60 min) – fyziologický roztok, Ringer, Hartmann
- b. koloidy (v poměru ke krystaloidům 1:2, max 2x 500 ml) – želatina – od koloidů je v současnosti ústup,
- škroby se nepodávají vůbec (riziko alergické reakce a renálního selhání)
- 3. podání transfúze (podání krevních derivátů)
- až po náplni objemu krystaloidy a koloidy při významné anemizaci či koagulopatii
- při masívním krvácení = aktivace MTP (Masivní Transfúzní Protokol) – tj. podání více jak 10 erymas za 24 hod., damage control resuscitation (podávání plné krve, resp. poměr ery : plazma : thrombonáplavy = 1:1:1)
- při objemové resuscitaci je zásadou pacienta „nepřelévat“ – u traumat velké objemy krystaloidů vedou k diluční koagulopatii a aktivaci zánětlivé kaskády, lépe včasně začít s podáváním transfúzí do hodnot Hb 90-100
dočasná zástava krvácení při operaci (v rámci damage control – vyžaduje pozdější definitivní ošetření)
- 1. manuální komprese
- 2. tamponáda rouškami (tzv. Mikuliczova tamponáda)
- 3. zavedení MK nebo dvoucestné NGS do krvácející dutiny a nafouknutí balonku
- 4. naložení cévní svorky centrálně (i periferně je-li možné) nebo naložení turniketu
- 5. zavedení a nafouknutí Fogartyho katetru do lumen krvácející cévy
- 6. zavedení cévního shuntu
definitivní zástava krvácení při operaci
- 1. antiotrypse (zhmoždění konce cévy), angiotorse (zkroucení konce cévy)
- 2. elektrokoagulace
- a. monopolární (kauterem se dotkneme cévy,proud prochází mezi kauterem a elektrodou na těle pacienta)
- b. bipolární (zachycení cévy do dvou elektrod (bipolární pinzeta), proud prochází mezi nimi)
- 3. ligatura (prostý podvaz), opich (jehlou zabereme i tkáně v okolí krvácející cévy), propichová ligatura
- 4. podvaz přívodné cévy nebo její přerušení cévním staplerem
- 5. aplikace kovové svorky na drobnou cévu, která by se při ligaci přetrhla
- 6. resekce krvácejícího orgánu – sleziny, části jater, žaludku – při nezastavitelném masivním krvácení
- 7. cévní rekonstrukce – sutura prostá nebo se záplatou, úplně přerušenou cévu šijeme end-to-end nebo s náhradou žilním štěpem
- 8. krvácení z kostí – Horsleyův vosk vtlačovaný do spongiosy
- 9. krvácení z mozkových cév – naložení Cushingových svorek
– hemostatický účinek má i lokální aplikace tepla (aplikace teplých roušek nebo výplach peritoneální dutiny teplým fyziologickým roztokem) či chladu (výplach žaludku studeným fyziologickým roztokem u erozivní gastritidy)
- malé cévy ligujeme vstřebatelným vláknem, větší nevstřebatelným
- cévní sutury provádíme atraumatickým nevstřebatelným vláknem (Prolene)
- při přerušení společně probíhající tepny a žíly (cévní svazek končetin) nejprve zašijeme žílu, potom tepnu
lokální hemostyptika
– aplikace preparátů (podoba sítěk, tamponů nebo houbiček), které podpoří hemokoagulaci
- 1. želatina – Spongostan, Gelaspon
- 2. ORC (Oxidovaná Regenerovaná Celulóza) – Surgicel, Traumacel
- 3. fibrin/trombin – Tachosil (prášek na kolagenové houbičce), Tissucol (tkáňové lepidlo)
přístrojová hemostáza
– kromě běžné mono- a bipolární elektrokoagulace (využití tepelného účinku procházejícího elektrického proudu) se využívají k zástavě krvácení z ranných ploch parenchymatózních orgánů:
- 1. harmonický skalpel – tepelný účinek ultrazvuku
- 2. Ligasure/Enseal – bipolární koagulace s čepelí mezi čelistmi přístroje (koagulace tkáně a pak cutting)
- 3. CUSA (Cavitron UltraSonic Aspirator) – ultrazvuk rozrušující a zároveň odsávající tkáň
- 4. APC (Argon Plasma Coagulation) – bezkontaktní koagulace proudem horkého plynu (argonu)
- 5. RFA (RadioFrekvenční Ablace), Habibův nůž, Aquamantis – tepelný účinek proudu mezi elektrodami RFA sondy
- 6. IRE (IreveRzibilní Elektropolarizace), nanoknife – polarizační účinek průchodu proudu bez zahřívání tkáně
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář