28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026) 

18.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0
Prope

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


  1. z hlediska časového sutura:  
    • primární 
      • a. okamžitá – rány čisté, neinfikované, s hladkými okraji, sutura hned po ošetření rány 
      • b. odložená – rány podezřelé z infekce nebo zastaralé, sutura 3 – 7 dnů před vytvořením granulací, nedojde-li  k infekci v ráně 
    • sekundární  
      • a. včasná – rány znečištěné a infikované, sutura po 2 týdnech, jsou-li okraje čiště granulované, pohyb-livé, když byla zvládnuta infekce, okraje se neexcidují 
      • b. odložená – rány znečištěné a infikované, které delší dobu hnisaly, sutura po 3 týdnech po excizi nepo-hyblivých granulujících okrajů k jejich uvolnění a „okrvavění“ 
  2. z hlediska chirurgické techniky steh: 
    • a. jednotlivý (jednouzlový) steh a jeho modifikace 
      • matracový steh horizontální (U-steh) a vertikální (Donattiho steh = autoadaptační) 
      • Algöwerův steh (částečně intradermální vertikální matracový steh) 
      • intradermální  
      • zdrhovací (tabákový – správněji tabatěrkový) = purse string 
      • Z-steh, X-steh (opichy) 
    • b. pokračovací  
      • nepřehazovaný (modifikace – intradermální, matracový…)  
      • přehazovaný  

JEHLY A ŠICÍ MATERIÁLY 

  • jehly především zahnuté (různé části kruhové výseče), nejčastěji:  
    • půlkulatá (1/2 kruhu) – pro šití v hloubce (podkoží), orgány (anastomózy na GIT, cévy…) 
    • půloválná (3/8 kruhu) – řezací jehla k šití kůže 
  • jehly klasické (s ouškem, do něhož se navléká vlákno) a atraumatické (vlákno je zataveno v konci jehly a při jejím průniku tkání se tak minimalisuje její poškození) 
  • průřez jehly může být: 
    • trojúhelníkovitý (jehly řezací) – steh tužších tkání – kůže, fascie…  
    • kulatý – křehčí tkáně – sliznice, parenchymové orgány a trávicí trubice, cévy 
    • kulatý s trojúhelníkovitou špičkou (tzv. tapercut) – na fascie, vazy 
  • délka jehly – délka obvodu výseče kruhu odpovídající zakřivení profilu jehly – viz. obr. Výše  

vlastnosti vláken 

  • 1. pevnost v tahu – závisí nejen na síle vlákna, ale i na jeho konfiguraci a materiálu, k označení síly vlákna se používají dvě stupnice: 
    • a. evropská (EP) – udává sílu vlákna v desetinách mm (např. EP 1 znamená vlákno o síle 0,1 mm)  
    • b. americká (označení USP) – pevnost udávána počtem nul (čím více nul, tím je vlákno slabší), počet nul je zvykem udávat číslem před lomítkem, za kterým je nula – tedy čím je číslo před lomítkem nižší,tím je vlákno pevnější – např. 3/0 a 4/0 se používá k sutuře kůže na trupu a končetinách, 5/0 na obličeji, vlákna 8/0 – 10/0 k sutuře cév a nervů 
  • 2. konfigurace vlákna 
    • a. vlákno monofilní – hladce proniká tkání, menší tendence k osídlování mikroby,  elastické – nevýho-dou je, že snadno dojde k rozvázání uzlu (při uzlení naložit větší počet uzlů – min. 5-7), větší paměť – po odstřižení konce vlákna trčí a dráždí okolí 
    • b. vlákno polyfilní (spletené z více vláken) – snažší manipulace, uzly lépe drží (stačí naložit 3 uzly), nepovolují se a po odstřižení vlákna konce netrčí (vhodné pro kožní řasy), nevýhodou je kapilarita umožňující průnik infekce do rány a také drhnutí při průniku tkání (lze omezit potažením syntetickým materiálem – např. coated Vicryl) 
  • 3. paměť vlákna – schopnost vrátit se po deformaci do původního tvaru – větší u monofilních vlánkem 

Materiál vláken 

  • 1. nevstřebatelná: 
    • hedvábí (Mersilk) – polyfilní, snadno se váže, neprořezává, k suturám kůže a ligaturám 
    • polyamid = nylon, silon (Ethilon, Peterlone) – monofil i polyfil, zvláštní typ – orientovaný silon (orsilon) 
    • polypropylen (Prolene) – absolutně nevstřebatelný, zlatý standart cévní sutury, plastika kýl 
    • polyester = dakron (Mersilene), Tervalon – absolutně nevstřebatelný (100% pevnost neomezeně dlouho) 
    • ocelový drát – kostní chirurgie, potažený při zajištění lapatoromie (Ventrofil) 
  • 2. vstřebatelná (krátkodobě – střednědobě – dlouhodobě vstřebatelná):  
    • a. přírodní (rozklad enzymatický – kolem vlákna vzniká zánětlivá reakce) – katgut (čištěný kolagen) – dle norem EU lze použít pouze pro veterinární účel 
    • b. syntetická (rozklad hydrolytický – bez zánětlivé reakce) 
    • kys. polyglykolová (Chirlac) – sutura podkoží  
    • polyglactin 910 (Vicryl) – ligatury, sutura podkoží – resorpce za 63 dní 
    • polydioxanon (PDS) – sutura střev, bronchů, břišní stěny (PDS loop) – resorpce za 180 dní  
  • 3. kovové klipy a svorky – při laparoskopii (ošetření cév, žlučových cest, pahýlu apendixu), sutura kůže kovovými klipy, nakládání stříbrných svorek na mozková aneurysmata 
  • zvláštním typem jsou vlákna potažená antiseptikem triclosanem (plus vlákna – Vicryl+, PDS+, Monocryl+), inhibují růst mikroorganismů – minimalizace uchycení infekce 

ZÁSADY SUTURY JEDNOTLIVÝCH ORGÁNŮ 

Použití různých jehel a vláken z různých materiálů, různé síly a konfigurace v různých lokalizacích a situacích je závislé na zvyklostech daného pracoviště, operatéra a materiálním vybavení – nicméně obecné zásady lege-artis sutury uvedeny níže:  

sutura kůže  

  • atraumatická vlákna v kožní jehle (3/8 kruhu, se špicí trojúhelníkovitého průřezu – řezací – k snažšímu průniku tuhou kůží), možno použít i kovové svorky (kožní stapler) 
  • typ stehů:  
    • jednouzlové – jednoduché, matracové, intradermální, Donatti (autoadaptační steh), Algöwerův steh 
    • pokračující – nepřehazovaný, pokračující Donatti či Algöwer, intradermální 
  • materiál: 
    • nevstřebatelný – pro všechny stehy uzlené nad povrch kůže (vč. pokračovacích intradermálních) 
    • vstřebatelný – intradermální stehy pokračující či jednotlivé  
  • nutná je především dobrá adaptace okrajů rány, toho lze dosáhnout jemným tahem za okraje rány nebo nejbližší stehy, použitím adaptačních pinzet (jako chirurgické, ale mají více zoubků), autoadaptačními stehy 
  • odstraňování stehů závisí na lokalizaci – běžně za 7 dní (v místech velkého tahu – např. nad klouby – za 10 – 14 dní) 

sutura podkoží 

  • incize v oblastech s množstvím podkožního tuku (má zásadní význam pro vzhled výsledné kožní jizvy) provádí se vstřebatelným materiálem na půlkruhové jehle, cílem je přiblížit okraje kůže a zabránit vzniku kapes v podkoží, kde by se mohl nahromadit a posléze zinfikovat hematom, při velkém prosaku krve je třeba podkoží drénovat (miniredon vyveden mimo ránu, kapilární drén vyvedený přímo ranou – odstraňuje se za 24 – 48 hod.)  
  • u laparotomií kde je vyšší riziko infekce se dnes dává přednost zavedení Redonova drénu bez sutury podkoží – podtlak tak vede k nalehnutí podkoží a netvoří se nedostupné kapsy, v kterých se může hromadit sekret 

sutura fascií a svalů 

  • při sešívání svalu má hlavní význam pro pevnost sutury svalová fascie – sval nešijeme buď vůbec, nebo pouze několika adaptačními stehy – sval neregeneruje, v místě sutury vzniká vazivová jizva  
  • půlkulatá řezací jehla, vstřebatelný i nevstřebatelný materiál, podélně nařízlou fascii stačí přešít pokračovacím stehem (prevence vzniku svalové kýly), podélný řez svalem (např. při uzávěru šikmého řezu po apendektomii) – sutura může ischemizovat sval, stačí jej přiblížit několika jednotlivými stehy, uzlenými nikoli pod tahem a kolmo na průběh svalových vláken, příčný řez (přeřízlé svalové bříško) – jednotlivé stehy fascie, popř. založit několik matracových stehů po obvodu svalu kolmo na průběh vláken a pod nimi pak sblížit okraje svalu podélnými jednotlivými stehy 
  • při uzávěru kýlní branky šijeme fascii monofilním nevstřebatelným materiálem (Prolene), možno použít stříškovou plastiku dle Maya (ventrální a pupeční kýly), možno šít ve dvou vrstvách, při silném tahu a u recidivujících kýl  tzv. beznapěťová sutura pomocí síťky (většinou prolenová síťka všitá do defektu ve stěně pod či nad fascii – onlay či sublay plastika) 

sutura šlach 

  • monofilní vstřebatelná nebo nevstřebatelná vlákna 
  • je třeba vytvořit hladký povrch šlachy, aby nedocházelo ke srůstům (také včasná rehabilitace) 
  • a. flexory – modifikovaný steh podle Kirchmayra (centrální steh Prolen či PDS 3/0, obšít 5/0 Vicryl) 
  • b. extensory – obdoba sutury flexorů, většinou však postačí matracový U-steh 4/0 monofil 

sutura cév 

  • monofilní atraumatické vlákno (Prolene) tenké 5/0 až 10/0 opatřené na obou koncích atraumatickou jehlou, popř. PTFE vlákno, u rostoucího organismu vstřebatelný materiál 
  • vlákno je dokonale hladké, nutno uzlit nejméně 7 uzlů a ponechat delší konce 
  • možno šít jednotlivými stehy (zejména u rostoucího organismu – pokračující steh je příliš nepoddajný), nejpoužívanější je pokračující nepřehazovaný steh, sešívané konce cév na sebe musí přesně nalehnout (šijí se zaklampované cévy, po sešití se obnoví průtok krve a sledujeme, zda anastomózou neprosakuje krev), steh zabírá všechny vrstvy cévní stěny (cévy se preparují subadventiciálně), uzlí se zásadně z vnější strany  
  • pro riziko trombózy se ještě před zaklampováním cévy podává celkově heparin (1-2 mg/kg), po ukončení rekonstrukce se neutralizuje protaminem 

sutura nervů 

  • velmi tenké monofilní nevstřebatelné vlákno, popř. lze použít tkáňových lepidel (autologní plazma) 
  • jednotlivé stehy za epineurium u okamžitých operací, za perineurium u odložených operací (epineurium je třeba seříznout, aby se neuskřinulo mezi řezné plochy) 
  • důležité je přesné nalehnutí řezných ploch (perineurium periferního konce nervu představuje vodící struktury, kterými prorůstají axony), nesmíme dopustit vzájemnou rotaci obou konců nervu, sešívané konce nesmí být zhmožděné či jinak poškozené (v tom případě je seřízneme žiletkovým skalpelem) 
  • při defektech nad 2 cm je třeba použít autotransplantát (najčastěji n. suralis) 
  • nerv roste rychlostí cca 1 mm/den, prorůstání sešitou plochou zabere 4 – 6 týdnů (u autotransplantátů tedy   zpoždění 8 – 12 týdnů), denervovaný sval propadá ireversibilní atrofii po 1 roce  

ligatury (podvazy), opichy, propichové ligatury 

  • vlákna vstřebatelná (menší cévy, hlavně žíly) nebo nevstřebatelná (větší cévy)  
  • ligatura – podvaz konce cévy chycené v peanu 
  • opich – založení Z-stehu naslepo nad krvácející cévou (např. v podkoží kde ji v tuku nelze zachytit) 
  • propichová ligatura – propich větší cévy zachycené v peanu a následně podvaz cévy týmž vláknem 

sutura parenchymových a jiných orgánů 

  • křehké parenchymové orgány – nebezpečí prořezávání stehů – stehy lze podložit nebo po okrajích ranných ploch rovnoběžně s nimi založit několik matracových stehů a pak teprve ránu zašít dalšími stehy kolmými na předcházející 
  • používají se jehly kulatého průřezu, co největšího průměru (tzv. parenchymové jehly) 
  • sutura močového měchýře – vstřebatelné vlákno ve dvou vrstvách, nesmí procházet v lumen měchýře (tvorba konkrementů) 

sutura na trávicím ústrojí 

  • anastomózy trávicí trubice typu end-to-end, side-to-side nebo end-to-side/side-to-end přinášejí dvě stále diskutované otázky: 
    • 1. sutura jednotlivým nebo pokračujícím stehem? 
    • 2. sutura v jedné nebo ve dvou vrstvách?  
  • odpověď – použít takovou suturu, kterou chirurg bezpečně ovládá a které věří  
    • používají se tzv. střevní jehly (atraumatické, půlkulaté s kruhovou špičkou) a vstřebatelná vlákna (nejlépe monofil – PDS, monocryl) 
    • z řady stehů nesoucích jména svých (někdy pravých) autorů jsou známé a používané: 
      • Albertův steh – zabírá všechny vrstvy trávicí trubice, uzlen zevně 
      • Lembertův steh (seromuskulární) – zabírá pouze serosu a muscularis externa 
      • Mikuliczův steh – zabírá všechny vrstvy, uzlen dovnitř 
  • možné různé kombinace (u dvouvrstevných sutur např. Albertův-Lembertův steh) 
  • moderním způsobem je sutura pomocí staplerů – lineárních nebo cirkulárních, jejich výhodou je rychlost sutury, nevýhodou vysoká cena 

uzávěr rány po laparotomii  

  • možnost sešívat po anatomických vrstvách nebo zabrat jedním stehem více vrstev najednou (sutura jednotlivých vrstev stejně končí společnou jizvou):  
  • peritoneum – pokračující steh vstřebatelným materiálem 
  • fascie a svaly – pro pevnost sutury je nejdůležitější sutura fascie (vagina m. rectus abdominis u středních  
  • laparotomií, aponeuróza zevního šikmého svalu u střídavého řezu), břišní svaly se nešijí buď vůbec, nebo se přiblíží několika stehy kolmo na směr vláken) 
  • podkoží – jednotlivý či pokračující steh vstřebatelným materiálem nebo jen Redonův drén 
  • kůže – nevstřebatelný nebo vstřebatelný steh (jednouzlový, pokračující, intradermální) nebo kovové svorky 
  • sutura nesmí být pod tahem a ischemizovat okraje rány (prevence dehiscence a vzniku kýly v jizvě) – dlouhou dobu byl standardem „one mass closure“ steh fascie pomocí PDS smyčky (loop – atraumatická jehla s dvojitým vláknem síly 1 nebo 0, pokračující steh, který zabírá zadní list pochvy, sval, přední list pochvy m. rectus abdominis, nešije se peritoneum ani podkoží), nověji se ukazuje nejvýhodnější „small bites“ suture – opět monofil PDS, jedno vlákno, se vzdáleností stehů od okraje rány 5 mm i mezi sousedními stehy 5 mm  

STAPLERY 

  • mechanické šicí aparáty, urychlující a usnadňující operační výkony, umoňují konstrukci střevních anastomóz, předělení dutých i parenchymových orgánů (střevo, žaludek, bronchus, plíce…) a cév (střevní závěsy, hilové cévy plic, sleziny, ledviny…)  
  • první stapler 1908 (prof. Hültl) byl celokovový a vážil několik kg, svorky se „nabíjely“ několik hodin (zjednodušený lehčí stapler s dvěma řadami svorek pro resekci žaludku představil v r. 1921 Petz), současné staplery jsou jednorázové (plastové) s vyměnitelnými zásobníky různé délky (např. 40, 100 mm) a tvaru (zakřivení), s dvěma či třemi řadami svorek (hemostáza, pevné spojení tkání) a různé velikosti svorek (dle tloušťky spojované tkáně – vyjádřeno barvou cartridge, např. modré jsou standardní 1,5 mm, zelené pro silnou tkáň 2 mm apod.)  
  • staplery se používají jak v otevřené, tak v laparoskopické i robotické chirurgii (speciální úprava aby šly zavést portem) 
  • svorky zůstávají v těle, nevstřebávají se, jsou neferomagnetické (titan) a pacieti tak mohou na MRI vyšetření (CAVE – kožní staplery mívají svorky ocelové) 
  • rozdělení staplerů:  
    • lineární  
    • přímé – příčné 
    • rovné – zahnuté  
    • cirkulární  
  • zvláštní typy – cutter (současně sešívá i protíná tkáň), Contour (zakřivený staper, použití hlavně v hloubce pánve při resekci rekta), rotikulátor (lze měnit zakřivení koncové části stapleru – opět při resekci rekta v pánvi při laparoskopii nebo při předělování plicního hilu), kožní stapler (k uzávěru ůže kovovými klipy místo stehů)  
  • v porovnání staplerových a ručně šitých anastomóz trávicí trubice – výsledky co se týče % leaku (selhání anastomózy) jsou prakticky rovnocenné – závisí na lokalizaci spojky (např. při resekci jícnu, ileocékální resekci či resekci rekta) a závažnosti stavu (polytrauma), u staplerových anastomóz se udává vyšší % stenos anastomóz  

      VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

      Související články

      Propedeutika
      3. ročník

      Chirurgická propedeutika

      4.3.2023 admin 3. ročník, Chirurgie Komentáře nejsou povolené u textu s názvem Chirurgická propedeutika

      Výuka obecné chirurgie má cíl naučit posluchače symptomatologii chirurgických onemocnění, která se dají poznat fyzikálním vyšetřením, jež je doplněno základním instrumentálním a laboratorním vyšetřením. Obecná propedeutika učí studenty základům první lékařské pomoci a zahrnuje základní […]

      Buďte první kdo přidá komentář

      Napište komentář

      Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


      *