Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
- 1. povrchová, topická lokální anestézie – aplikace na povrch kůže nebo sliznice (sprej, gel, roztok)
- 2. infiltrační – injekční infiltrace operované oblasti (sliznice, kůže a podkoží)
- 3. svodná – aplikace lokálního anestéztetika do blízkosti nervových struktur:
- a. blokády nervových pletení
- b. blokády jednotlivých nervů
- c. centrální blokády (epidurální + subarachnoidální anestézie)
- d. nitrožilní lokální anestézie dle Biera
- svodná anestézie může být jednorázová nebo může být katetr ponechán (centrální blokády) s intermitentním nebo kontinuálním podáváním lokálního anestetika
Lokální anestetika
Schopnost blokovat vznik a vedení vzruchu ve vzrušivých tkáních (nervová a svalová tkáň) – látka proniká do buňky, kde se váže na vnitřní ústí sodíkového kanálu (kompetitivní antagonismus mezi Na a lokálním anestetikem) a reverzibilně blokuje depolarizační fázi akčního potenciálu
- 1. amino-estery – kratší doba účinku, nižší toxicita, vyšší riziko alergických reakcí
- 2. amino-amidy – delší doba účinku, vyšší toxicita, alergie vzácné
- závislost účinku LA na pH tkáně – v zánětlivě změněné tkáni (nižší pH) je nižší účinnost LA
- diferenční blokáda – postupné ovlivnění jednotlivých typů nervových vláken v periferních nervech (dle koncentrace LA) – nejprve sympatická vlákna (vazodilatace), senzitivní vlákna (teplo a bolest, až později dotyk a tlak), naposledy motorická vlákna
- pacient může vnímat dotyk a tlak v anestézované oblasti, ale nikoli ostrou bolest
- v porodnictví – epidurální anestézie – ztráta vnímání bolesti, ale zachování motoriky (rodička může aktivně tlačit)
účinky LA na ostatní tkáně vedle periferních nervů:
- CNS – nejprve stimulačně (neklid, křeče), později tlumivě (porucha vědomí, zástava dechu a oběhu)
- srdce – negativní dromotropní a negativně inotropní účinek + blokáda autonomních nervů – léčba arytmií
- cévy – vazodilatace (pokles TK, zvýšení prokrvení periferie)
- bronchy – bronchodilatace (nebulizace u rezistentního bronchospazmu)
- hladké svaly GITu a močových cest – spazmolytický účinek (LA jako součást spazmolytických směsí)
Nežádoucí účinky LA:
- alergická reakce = hypersenzitivita na anestetikum (častěji u esterů) – bezprostředně po podání, všechny formy alergie (exantém až šok), léčba – kortikoidy, antihistaminika, adrenalin, infúze krystaloidů
- toxická reakce = účinek nadměrné dávky anestetika (více u amidů) – účinek na CNS a myokard – při předávkování nebo podání do krevního oběhu (vždy aspirovat před podáním LA), různé závažnosti (nejtěžší forma s křečemi, bezvědomím a poruchou dechu a oběhu), léčba symptomatická – antikonvulziva (BZD, barbituráty), O2, intubace a UPV, infúze krystaloidů, KPR
K LA se často přidává adrenalin – vazokonstrikce – snižuje rychlost vstřebávání a koncentraci LA v krvi, sníží krvácení v operačním poli – LA s adrenalinem jsou kontraindikována k anestézii akrálních částí těla (prsty, penis, ušní boltce) – riziko nekrózy
Příklady lokálních anestetik:
- Estery
- prokain – rychlý nástup a krátký účinek (50 min), vyšší riziko alergie, maximální dávka 500 mg, dříve tzv. Višněvského blokáda splanchniku (nízké koncentrace a vysoké objemy), kontraindikován u léčených sulfonamidy
- Amidy
- trimekain (Mesokain) – doba účinku 60 – 100 min, max. dávka 1% roztoku je 30 ml, používá se i jako antiarytminkum, bronchodilatans a spazmolytikum
- bupivakain – doba účinku 180 min, častý pro centrální blokády (KEDA)
Svodná anestézie HK
- blokáda brachiálního plexu
- blokáda jednotlivých nervů (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis)
- Oberstova blokáda – interdigitální nervy v meziprstrních stěrbinách z dorzální strany (incize panaricia)
Svodná anestézie DK
- blokády jednotlivých nervů (n. ischiadicus, n. tibialis communis a peronaeus, blokáda nohy – 5 nervů)
- nejčastěji v ambulanci Oberstova blokáda při snášení zarostlého nehtu
Epidurální anestézie
- podání do epidurálního prostoru (mezi kostěnou stěnou páteřního kanálu a dura mater spinalis), jednorázově nebo kontinuálně (tzv. KEDA – Kontinuální EpiDurální Anestézie)
- ve všech úrovních páteře (L nebo T), počet znecitlivěných segmentů závisí na dávce (objemu LA)
- v epidurálním prostoru je nižší tlak než atmosférický – při punkci využívané technika visící kapky (po dosažení epidurálního prostoru je podtlakem nasáta kapka roztoku z konusu) nebo technika ztráty odporu (tlak prstu na píst bezodporové stříkačky – při pronikání žlutými vazy je odpor výrazný, po průniku do epidurálního prostoru se odpor náhle uvolní)
- variantou je kaudální blokáda (vstup přes hiatus canalis sacralis) – využíváno u dětí
- dávka 10 – 20 ml
- v porovnání se subarachnoidální anestézií méně vyjádřený motorický blok (lze regulovat objemem a koncentrací podaného LA)
Subarachnoidální anestézie
- podání do subarachnoidálního prostoru (mezi arachnoideu a pia mater spinalis), tj. do mozkomíšního moku, pouze v úrovni pod L2 (cauda equina), výše je riziko poranění míchy
- účinek je rychlejší než u epidurální, anestézie hlubší a se spolehlivým motorickým blokem
- detekce průniku do SA prostoru – nasátí kapky likvoru do stříkačky
- dávka 1,5 – 3 ml
- rozsah anestézie lze ovlivnit koncentrací anestetika a polohováním pacienta:
- a. hypobarický roztok (naředění LA vodou) – stoupá proti gravitaci (riziko vysoké blokády)
- b. izobarický roztok – zůstává v místě aplikace a difunduje koncentračním spádem
- c. hyperbarický roztok (přidání glukózy k LA) – klesá ve směru gravitace (nejčastější)
Intravenóztní anestézie dle Biera
Dříve používaná regionální anestézie končetin – podání LA intravenózně (do žíly zavedena kanyla, elevací a kompresí směrem centrálním se ze žil končetiny odstraní krev, poté se do kanyly podá LA)
Komplikace lokální anestézie
- poranění nervové tkáně (punkce nervu, nervového kořene nebo míchy) – parestesie až bolest v inervované oblasti, svalové záškuby
- poranění cévy – krvácení (u centrálních blokád riziko epidurálního hematomu – neurologické symptomy z komprese), při intravaskulární aplikaci LA toxická reakce
- hypotenze – při centrálních blokádách (vyřazení sympatiku – vazodilatace) – léčba infúze + efedrin
- retence moče – pozdní komplikace centrálních blokád – léčba zavedením MK
- postpunkční bolesti hlavy – pozdní komplikace centrálních blokád – léčba klidem na lůžku, krystaloidy, analgetika
- poruchy dýchání
- neurologické poruchy – přímé poškození nervových struktur, krvácení (hematom působící kompresi), poruchy prokrvení (hypotenze, cévní spazmy, vazokonstrikční přísady k LA), bakteriální kontaminace s rozvojem meningitidy
- totální spinální anestézie – aplikace dávky pro epidurální anestézii do subarachnoidálního prostoru – okamžitá ztráta vědomí, zástava dýchání, hypotenze a mydriasa – léčba – intubace, O2, KPR
- komplikace z použitých LA – alergická a toxická reakce
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář