05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)

21.2.2026 Langenbeck Chirurgická propedeutika 0

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


POOPERAČNÍ KOMPLIKACE GASTROINTESTINÁLNÍ

  • vznikají v rámci pooperační nemoci v reakci organismu na operační trauma – zvracení v prvních 24 hod. po operaci může být reakcí na narkózu, převahou sympatiku ve stresové reakci je utlumena peristaltika – postupně se obnovuje do 4. pooperačního dne – zejména po větších břišních operacích je břicho zpočátku vzedmuté, meteoristické, bez peristaltiky – postupně se pasáž obnovuje, první známkou je odchod větrů a později i stolice
  • nutné rozlišit mezi funkčními poruchami (reflexní zástava peristaltiky pro břišních i mimobřišních operacích) a organickými (strukturálními – mechanický ileus ze srůstů nebo stenotické střevní anastomózy, zánětlivé ložisko v dutině břišní)
  • přetrvávající porucha střevní pasáže je jedním z hlavních projevů „rozpadu“ (dehiscence) anastomózy, spolu s teplotami, tachykardií a elevací zánětlivých markerů (leukocyty, CRP)
  • po břišních operacích jsou nejzávažnějšími komplikacemi:
  1. komplikace v anastomóze
    • poruchy těsnosti – dehiscence anastomózy s anastomotickým leakem (únik střevního obsahu)
    • poruchy průchodnosti – příliš těsná anastomóza, časně – otok, pozdně – fibrosní stenóza
  2. zánět v dutině břišní (např. rezidua po operaci zánětlivé NPB) – difúzní peritonitida, častěji se
    • zánět ohraničuje za vzniku abscesu (mezikličkového, subfrenického, v Douglasově prostoru)
  3. poranění orgánu (peroperačně nerozpoznané a neošetřené)
    • parenchymového (nejčastěji trhlina sleziny) – krvácení
    • dutého orgánu (např. střevo, žlučovod, močovod) – únik tekutého obsahu do peritoneální dutiny
  1. pooperační ileus (není-li střevní pasáž obnovena do 4. pooperačního dne) a dehiscence anastomózy
    • paralytický – reflexní zástava střevní pasáže (po operaci břišní či mimobřišní bývá pravidlem, při nekomplikovaném průběhu odeznívá do 4 dní, pokud trvá déle nebo vzniká po již jednou obnovené peristaltice, jde o známku komplikace v dutině břišní (většinou zánětlivé – absces, dehiscence anastomózy) – klinicky stálý tlak v břiše, které je difúzně vzedmuté, peristaltika neslyšná
    • mechanický – mechanická překážka střevní pasáže (srůsty, zevní útlak střeva, zapadení kliček do pánve,  těsná anastomóza) – vzniká později, klinicky kolikovité bolesti břicha se zesílenou peristaltikou
    • zástavou střevní pasáže dochází k hromadění tekutiny a plynů v trávicí trubici – vzedmutí břicha, vysoký bubínkový poklep difúzně, vyšší stav bránice (zhoršení dýchání, popř. srdeční činnosti), tlak v epigastriu při náplni žaludku, později zvracení stagnačního obsahu, peristaltika neslyšná
    • déletrvající střevní paréza vede k hypovolemii a iontovému rozvratu
    • diagnostika: RTG horizontálním paprskem (vestoje nebo vleže na L boku), k odlišení paralytického a mechanického ileu se provádí RTG pasáž (polknutí kontrastní látky a provedení několika RTG snímků s několikahodinovými odstupy – sleduje se postup kontrastní látky – zda projde trávicí trubicí anebo zda se prostup zastaví v místě překážky), alternativou pro nízké překážky v colon je aplikace kontrastní látky per rectum, při podezření na zánětlivou komplikaci (dehiscence anastomózy, nitrobřišní absces) je možné CT s p.o. kontrastem (nebo CT s kontrastem per rectum u nízké resekce tlustého střeva), které krom pasáže prokáže únik kontrastu extraluminálně
    • nutné je vyšetření per rectum (překážku může tvořit spazmus svěrače nebo tuhá stolice v ampule)
    • léčba prostého paralytického ileu: úprava vnitřního prostředí (rehydratace, suplementace iontů – zvláště kalia u hypokalemie), zavedení NGS k dekompresi GITu, v případě skybal v ampule rekta podáme klyzma, v případě klenuté prázdné ampuly aplikujeme rektální rourku, z farmak se podávají prokinetika (metoklopramid = Degan) a především parasympatomimetika (syntostigmin)
    • léčba mechanického ileu: operační revize k odstranění překážky
    • léčba dehiscence anastomózy: urgentní operační revize s výplachem a drenáží dutiny břišní, dle operačního nálezu buď resekce dehiscentní spojky s reanastomózou (tenké střevo, P tračník) nebo konstrukce stomie (L tračník a rektum) s odloženou rekonstrukcí
    • léčba nitrobřišního abscesu: perkutánní punkce a drenáž pod CT, vzácněji operační drenáž 
  2. atonie žaludku
    • paralýza horního GITu, kdy dochází k distenzi a přeplnění žaludku (při otevřeném a ochrnutém pyloru – nejde o pylorospazmus) – porucha vagové (motorické) inervace se zachovalou sekreční funkcí (denně 2 – 2,5 litru žaludeční šťávy)
    • klinicky tlaky a vzedmutí v epigastriu, zvracení velkého množství obsahu (zelenavého až hemoragického) – známky hypovolemie (oligurie, tachykardie, hypotenze)
    • dif. dg. odlišit mechanickou překážku (zevní útlak, tumorózní stenóza…) – diagnostika RTG nativ ve stoje, ev. RTG pasáž GITu p.o. kontrastní látkou, CT, gastroskopie
    • léčba: dekomprese zavedením NGS, rehydratace, suplementace iontů, prokinetika a antiemetika (Degan, Torecan, Ondansetron), parasympatomimetika (Syntostigmin), při organické překážce její operační řešení (gastroenteroanastomóza)
  3. PONV (PoOperační Nausea a Vomitus)
    • zvracení do 24-48 hod od operace jako důsledek narkózy, jeho riziko určuje Apfelovo skóre (ženské pohlaví, nekuřáctví, anamnesticky kinetóza nebo zvracení po operacích v minulosti, pooperační podávání opiátů – za každý ze 4 faktorů je 1 bod a každý bod je cca +20% rozvoje PONV)
    • výrazný dyskomfort pacienta, riziko aspirace a dehiscence operační rány
    • léčba symptomaticky antiemetiky (ondansetron)
    • u pozdějšího zvracení je podezření hlavně na pooperační ileus (paralytický i mechanický) a atonii žaludku
  4. stresový vřed žaludku
    • většinou vícečetné eroze či vředy žaludku (v duodenu vzácně) vznikající poruchou perfúze žaludeční stěny v perioperačním období
    • projeví se nejčastěji krvácením (perforace vzácná)
    • léčba: při krvácení gastroskopie s endoskopickou zástavou krvácení, popř. CT-AG a následná angiointervence, profylakticky (i léčebně) inhibitory protonové pumpy (omeprazol)
  5. parotitida
    • zánět příušní žlázy v souvislosti s nedostatečným p.o. příjmem (snížená tvorba slin), dehydrací a celkovým těžkým stavem, popř. infekce lymfo- či hematogenně
    • zánětlivé ložisko může abscedovat nebo se flegmonózně šířit na krk
    • klinicky bolestivé zduření v příušní krajině, pro bolest nelze otevřít ústa, teploty
    • léčba: rehydratace, ATB, obklady, u hnisavého ložiska incize za šetření n. facialis (ORL)
  6. škytavka
    • nejčastěji reflexní při procesech pod bránicí (subfrenický absces (jeden z hlavních příznaků), akutní dilatace žaludku), může být z podráždění n. frenicus procesy v hrudníku, centrální škytavka při mozkových traumatech, tumorech, zánětech (meningitida)
    • diagnostika: CT (jsou-li jiné známky subfrenického abscesu – teploty, bolesti břicha, střevní paréza)
    • léčba: vyvolávající příčiny (drenáž abscesu), symptomaticky lze podat Plegomazin (neuroleptikum)

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE MOČOVÉ

  1. Retence moči
    • po operaci by se měl pacient spontánně vymočit do 8 hod
    • pooperačně může být navozena farmaky, bolestí v operační ráně (nelze zvýšit nitrobřišní tlak), hyperplázie prostaty, vynucená poloha vleže
    • klinicky tlak v podbřišku, nucení na močení, jemuž nelze vyhovět, objektivně je hmatná často citlivá rezistence nad sponou
    • léčba: zavedení MK (a frakcionované vypouštění – po cca 200 ml, poté cévku na chvíli zaštípnout – u velkých distenzí močového měchýře může dojít k ruptuře cév a hematurii, cévka se pak může ucpat koaguly), nelze-li vycévkovat pak může být nutná punkční epicystostomie
  2. Renální insuficience
    • především prerenální u hypovolemie, z renálních příčin hlavně poškození nefotoxickými léky a ATB, postrenálně útlak močovodu zevně (hematom) nebo jeho ucpání (konkrement, podvaz močovodu)
    • diagnostika: laboratorní (elevace urea + krea, hyperkalemie), klinicky nízká diuréza (oligurie – pod 500 ml/den, anurie – pod 100 ml/den) s koncentrovanou močí (tmavě oranžová barva, vysoká osmolalita) – pacient je ohrožen hyperhydratací (srdeční selhání, plicní edem) a hyperkalemií (arytmie), u pokročilého renálního selhání se rozvíjí hyperazotemie
    • léčba: u prerenální příčiny podání objemu tekutin i.v. (tekutinová výzva), diuretika (furosemid), popř. katecholaminy (noradrenalin) k udržení perfúzního tlaku, léčba hyperkalemie (infúze F1/1 či glukózy s inzulinem, diuretika) a metabolické acidózy (bikarbonát), u postrenální odstranění útlaku, při těžké hyperkalemii a hyperazotemii hemodialýza
  3. močové infekce  
    • nejčastějši akutní cystitida při dlouhodobě zavedeném močovém katetru, popř. cystopyelitida nebo pyelonefritida (přechod ascendentě z cystitidy nebo městnáním moči při útlaku ureteru), u mužů může být prostatitida a epididymiditida
    • klinicky bolesti nad sponou, bolestivé a obtížné močení, polyurie, zvýšená teplota, při pyelonefritidě bolesti v lumbální oblasti a pozitivní tapottement, u prostatitidy bolestivá palpace hráze
    • diagnostika: laboratorně elevace zánětlivých markerů (leu, CRP) a zánětlivý nález v moči (leu a ery v moči, nitráty, mikroskopicky bakterie)
    • léčba: odběr moči na kultivaci, extrakce močového katetru pokud je zaveden delší dobu (nemá smysl posílat konec na kultivaci – spíše odběr hemokultur při vzestupu teploty), nasazení ATB (empiricky nejčastěji Cotrimoxazol nebo Augmentin, poté úprava dle citlivosti) a spazmoanalgetik (Algifen)

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*