
Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz
Zaměříme se na nejčastější zlomenou zápěstní kost, a tou je os scaphoideum. Luxace jsou v zásadě dvě: lunátní a perilunátní.
31.1 Zlomenina člunkové kosti (os scaphoideum)
Mechanismus: Typicky vzniká pádem na extendovanou paži a současné ulnární dukci ruky, spíše při sportovních aktivitách. Při vyšších energiích je doprovázena zlomeninou distálního radia nebo je přítomna luxační zlomenina. Scaphoideum je nejčastěji poraněná kost zápěstí, v 70% je zlomena v oblasti svého krčku.
Klasifikace: Herbertova

Prognóza dobrého hojení je u stabilních fraktur, což jsou dle Herberta:
- A1: odlomení tuberkula
- A2: nedislokovaná fraktura krčku
Horší prognózu mají nestabilní zlomeniny:
- B1: šikmá zlomenina distálního třetiny
- B2: dislokovaná zlomenina krčku
- B3: zlomenina proximálního pólu
- B4: současná karpální luxace
- B5: tříštivá zlomenina
Diagnostika:
- klinika: bolest a někdy otok na radiální straně karpu, bolestivost při tlaku na fossa tabatieur (1 viz obr.), bolestivý poklep v ose palce

- RTG: bočná, zadopřední a šikmá 45° projekce
- až 30% nedislokovaných fraktur je v akutní fázi přehlédnuto. V případě podezřelé kliniky kontrolní RTG za 14 dní po odvápnění lomné linie.
- CT: s výhodou při jakýchkoliv nejasnostech; dále při předoperačním plánování a při klinických problémech s hojením; na některých pracovištích se doporučuje k verifikaci zhojení zlomeniny
Léčba konzervativní:
- zlomeniny typu A, zhojí se v 95 %
- 6-8 týdenní sádrová imobilizace zápěstí + metakarpofalangeálního kloubu palce v mírné opozici a abdukci (zachován pinzetový úchop); loket a MCP klouby ostatních prstů zůstávají volné.

Léčba operační:
- nestabilní zlomeniny
- osteosyntéza Herbertovým šroubem (viz obrázky). Ten má na každém pólu závity s různou výškou stoupavosti a jeho dotahování způsobí kompresi na lomné linii.

Komplikace:
- pakloub. Neléčený pakloub vede k předčasné artróze a dlouhodobým bolestem. Je proto indikován k resekci, aplikaci kostního štěpu, osteosyntéze a zevní imobilizaci.
- avaskulární nekróza. Je třeba si uvědomit, že 75% povrchu kosti je kryto chrupavkou. Cévní zásobení tedy není valné a ve většině případů jde cestou její distální poloviny. Dislokované fraktury krčku a fraktury proximálního pólu jsou zatíženy vyšším rizikem avaskulární nekrózy. V časných fázích je AVN řešitelná bločkem kostního štěpu.
31.2 Luxace v zápěstním kloubu
Jedná se o komplexní poranění vazivových (a někdy i kostěných) struktur karpu po vysokoenergetickém násilí. Základní rozdělení je postaveno na vzájemné pozici os lunatum a radia. Vzniká pádem na nataženou ruku a je relativně vzácné.
- Perilunátní luxace: os lunatum zůstává na místě, ostatní karpální kosti spolu se zbytkem ruky jsou dislokovány dorzálně (Obr. A). Častokrát bývá současná zlomenina os scaphoideum, capitatum nebo styloidu radia.
- Luxace lunata: dislokace lunata ventrálně, zbytek ruky zůstává in situ (Obr. B)

Diagnostika: výrazně bolestivé defigurované zápěstí. Na RTG v bočné a zadopřední projekci je luxace dobře patrná.
Léčba: Základem je akutní repozice. Zavřeně se podaří vzácně, většinou je třeba operovat. Po repozici následuje fixace dle charakteru poranění: perkutánní transfixace K-dráty/osteosyntéza fraktur/ sutura či ukotvení důležitých vazů. Nakonec přikládáme sádrovou imobilizaci.
V případě luxace os lunatum je po repozici provedena transfixace karpálních kostí perkutánně pomocí K-drátů a naložena zevní imobilizace na 6 týdnů. Dráty jsou extrahovány po stejné době. Následuje intenzivní řízená rehabilitace. Některá pracoviště po repozici nakládají pouze zevní imobilizaci.
Pro zájemce Obr. A: Zavřená repozice luxace lunata znamená trakci za ruku v plné supinaci předloktí (1), následnou dorzální flexi (2) a zatlačení na lunatum (3). Po palpačním vjemu zakloubení je převedeno zápěstí do flexe. Obr. B: Při syntéze nejprve zápěstí do volární flexe a ulnární dukce s transfixací lunata drátem skrz radius (a). Poté převedení zápěstí do dorzální flexe a radiální dukce s inzercí dalšího drátu skrz scaphoideum (b). Po převedení zápěstí do neutrální pozice je první drát vytažen (c).

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:
- 00. POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK (ver. 2023)
- 01. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence (ver. 2023)
- 02. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí (ver. 2023)
- 03. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad. (ver. 2023)
- 04. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin. (ver. 2023)
- 05. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura (ver. 2023)
- 06. Kompartmentový syndrom (ver. 2023)
- 07. Poranění měkkých tkání – kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy (ver. 2023)
- 08. Bodná a střelná poranění (ver. 2023)
- 09. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace (ver. 2023)
- 10. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů (ver. 2023)
- 11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení (ver. 2023)
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů (ver. 2023)
- 13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba (ver. 2023)
- 14. Poranění pánve (ver. 2023)
- 15. Kraniocerebrální poranění (ver. 2023)
- 16. Orofaciální poranění (ver. 2023)
- 17. Poranění hrudníku (ver. 2023)
- 18. Úrazové hemoperitoneum (ver. 2023)
- 19. Poranění sleziny a jater (ver. 2023)
- 20. Zlomeniny lopatky (ver. 2023)
- 21. Zlomeniny klíční kosti a poranění akromioklavikulárního kloubu (ver. 2023)
- 22. Vymknutí ramenního kloubu (ver. 2023)
- 23. Zlomeniny horního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 24. Zlomeniny diafýzy pažní kosti (ver. 2023)
- 25. Zlomeniny distálního konce pažní kosti (ver. 2023)
- 26. Luxace loketního kloubu (ver. 2023)
- 27. Zlomeniny okovce loketní kosti (ver. 2023)
- 28. Zlomeniny a vymknutí horního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 29. Diafyzární zlomeniny předloktí (ver. 2023)
- 30. Zlomeniny distálního konce vřetenní kosti (ver. 2023)
- 31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2023)
- 32. Zlomeniny kostí záprstních a článků prstů (ver. 2023)
Buďte první kdo přidá komentář