31. Zlomeniny a luxace karpálních kostí (ver. 2023)

25.5.2023 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


Zaměříme se na nejčastější zlomenou zápěstní kost, a tou je os scaphoideum. Luxace jsou v zásadě dvě: lunátní a perilunátní.

31.1 Zlomenina člunkové kosti (os scaphoideum)

Mechanismus: Typicky vzniká pádem na extendovanou paži a současné ulnární dukci ruky, spíše při sportovních aktivitách. Při vyšších energiích je doprovázena zlomeninou distálního radia nebo je přítomna luxační zlomenina. Scaphoideum je nejčastěji poraněná kost zápěstí, v 70% je zlomena v oblasti svého krčku.

Klasifikace: Herbertova

Prognóza dobrého hojení je u stabilních fraktur, což jsou dle Herberta:

  • A1: odlomení tuberkula
  • A2: nedislokovaná fraktura krčku

Horší prognózu mají nestabilní zlomeniny:

  • B1: šikmá zlomenina distálního třetiny
  • B2: dislokovaná zlomenina krčku
  • B3: zlomenina proximálního pólu
  • B4: současná karpální luxace
  • B5: tříštivá zlomenina

Diagnostika:

  • klinika: bolest a někdy otok na radiální straně karpu, bolestivost při tlaku na fossa tabatieur (1 viz obr.), bolestivý poklep v ose palce
Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008
  • RTG: bočná, zadopřední a šikmá 45° projekce
    • až 30% nedislokovaných fraktur je v akutní fázi přehlédnuto. V případě podezřelé kliniky kontrolní RTG za 14 dní po odvápnění lomné linie.
  • CT: s výhodou při jakýchkoliv nejasnostech; dále při předoperačním plánování a při klinických problémech s hojením; na některých pracovištích se doporučuje k verifikaci zhojení zlomeniny

Léčba konzervativní:

  • zlomeniny typu A, zhojí se v 95 %
  • 6-8 týdenní sádrová imobilizace zápěstí + metakarpofalangeálního kloubu palce v mírné opozici a abdukci (zachován pinzetový úchop); loket a MCP klouby ostatních prstů zůstávají volné.

Léčba operační:

  • nestabilní zlomeniny
  • osteosyntéza Herbertovým šroubem (viz obrázky). Ten má na každém pólu závity s různou výškou stoupavosti a jeho dotahování způsobí kompresi na lomné linii.

Komplikace:

  • pakloub. Neléčený pakloub vede k předčasné artróze a dlouhodobým bolestem. Je proto indikován k resekci, aplikaci kostního štěpu, osteosyntéze a zevní imobilizaci.
  • avaskulární nekróza. Je třeba si uvědomit, že 75% povrchu kosti je kryto chrupavkou. Cévní zásobení tedy není valné a ve většině případů jde cestou její distální poloviny. Dislokované fraktury krčku a fraktury proximálního pólu jsou zatíženy vyšším rizikem avaskulární nekrózy. V časných fázích je AVN řešitelná bločkem kostního štěpu.

31.2 Luxace v zápěstním kloubu

Jedná se o komplexní poranění vazivových (a někdy i kostěných) struktur karpu po vysokoenergetickém násilí. Základní rozdělení je postaveno na vzájemné pozici os lunatum a radia. Vzniká pádem na nataženou ruku a je relativně vzácné.

  1. Perilunátní luxace: os lunatum zůstává na místě, ostatní karpální kosti spolu se zbytkem ruky jsou dislokovány dorzálně (Obr. A). Častokrát bývá současná zlomenina os scaphoideum, capitatum nebo styloidu radia.
  2. Luxace lunata: dislokace lunata ventrálně, zbytek ruky zůstává in situ (Obr. B)
Převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015.

Diagnostika: výrazně bolestivé defigurované zápěstí. Na RTG v bočné a zadopřední projekci je luxace dobře patrná.

Léčba: Základem je akutní repozice. Zavřeně se podaří vzácně, většinou je třeba operovat. Po repozici následuje fixace dle charakteru poranění: perkutánní transfixace K-dráty/osteosyntéza fraktur/ sutura či ukotvení důležitých vazů. Nakonec přikládáme sádrovou imobilizaci.

V případě luxace os lunatum je po repozici provedena transfixace karpálních kostí perkutánně pomocí K-drátů a naložena zevní imobilizace na 6 týdnů. Dráty jsou extrahovány po stejné době. Následuje intenzivní řízená rehabilitace. Některá pracoviště po repozici nakládají pouze zevní imobilizaci.

Pro zájemce Obr. A: Zavřená repozice luxace lunata znamená trakci za ruku v plné supinaci předloktí (1), následnou dorzální flexi (2) a zatlačení na lunatum (3). Po palpačním vjemu zakloubení je převedeno zápěstí do flexe. Obr. B: Při syntéze nejprve zápěstí do volární flexe a ulnární dukce s transfixací lunata drátem skrz radius (a). Poté převedení zápěstí do dorzální flexe a radiální dukce s inzercí dalšího drátu skrz scaphoideum (b). Po převedení zápěstí do neutrální pozice je první drát vytažen (c).

Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*