25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)

13.5.2026 Langenbeck 3. ročník, Chirurgická propedeutika 0

Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.

Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších). Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com). Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.

Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz


  • rehabilitace – znovunabytí dřívějších schopností (nejen fyzických, ale i duševních a sociálních)
  • v chirurgii je RHB předoperační (prehabilitace), pooperační (časná a pozdní) a ambulantní 
  • cíle pooperační RHB: 
    • prevence pooperačních komplikací (hlavně TEN, bronchopneumonie, dekubity) 
    • obnova funkcí – zajištění soběstačnosti a práceschopnosti 
    • časný návrat do normálního života 
    • v případě úrazů (jako konzervativní, tak operační léčba) je cílem RHB minimalizace jejich následků 

léčebná rehabilitace 

  • prevence, diagnostika a terapie všech sekundárních změn, které provázejí základní onemocnění 
  • výcvik kompenzačních mechanizmů 
  • výcvik substitučních mechanizmů 
  • vybavení potřebnými technickými prostředky (kompenzační pomůcky a nácvik v jejich užívání – např. berle, vozík) 
  • prostředky proti bolesti 
  • obnova tělesné zdatnosti 

formy léčebné rehabilitace 

  • 1. léčebná tělesná výchova (fyzioterapie) 
  • 2. ergoterapie (tzv. „léčba prací“ – zlepšení motoriky k provádění běžných denních činností) 
  • 3. fyzikální terapie  
  • zvláštní koncepty rehabilitace (původně u dětí s DMO, lze ale i u dospělých např. po míšních lézích): 
    • 1. Vojtova metoda reflexní lokomoce – využívá reflexní plazení a reflexní otáčení – výchozí poloha pro následný pohyb a aktivaci určitých svalů, po stlačení spoušťových zón jdou drážděním přes pokožku a propriocepci aktivovány určité svalové skupiny 
    • 2. metoda manželů Bobathových – pohybové obtíže přičítají patologickým tonickým a hlubokým šíjovým reflexům, které nelze překonat v důsledku poruchy CNS – pokud se tyto reflexy podaří utlumit, může se rozvinout normální motorika – hledají se různé reflexní inhibiční polohy k dosažení relaxace (končetiny a trup se uvádějí do opačných poloh, než které zaujímají, vzpřimovací reakce…) 

předoperační příprava (prehabilitace) 

  • nácvik hygieny dýchacích cest 
  • seznámení pacienta s pohyby, které bude po operaci provádět 
  • prvky prevence TEN  
  • cviky ke zvýšení pohyblivosti hrudníku a ramenního kloubu (pooperačně limitující dýchání) 
  • zvýšení celkové kondice, zhubnutí 
  • edukace pacienta (ke snížení úzkosti a zlepšení spolupráce) – že to bude bolet a kde to bude bolet, že bude mít zavedené drény a bude více zahleněný, že bude časně vertikalizován 

léčebná tělesná výchova (LTV) 

  • základní metoda léčebné rehabilitace, využívá pohybu (procvičování svalů, vazů a kloubů) 
  • respirační fyzioterapie 
  • postupná vertikalizace 
  • cvičení postižené oblasti (zlepšení hybnosti, trofiky, svalové síly, pohybu, držení těla a rovnováhy) 
  • celková kondiční cvičení 
  • péče o jizvu (tlakové masáže, promazávání, mobilizace – uvolnění jizvy od spodiny) 
  • ergoterapie vč. používání ortopedických a kompenzačních pomůcek, nácvik soběstačnosti 

1. respirační fyzioterapie (RFT) 

  • pooperačně výrazná limitace myoskeletální složky ventilace, anestézie tlumí kašlací reflex a zvyšuje zahlenění, rizikové faktory – CHOPN, kardiální onemocnění, obezita, vyšší věk, dlouhodobá imobilizace 
  • složky RFT:  
    • drenážní (drenáž poklepová a autogenní) a expektorační techniky 
    • dechová gymnastika – správná technika dýchání (pomalý nádech – zadržet dech na 2 sekundy (vyrovnání tlaku, aby se vzduch dostal i do hypoventilovaných částí plic – pomalý výdech) 
    • instrumentální techniky (flutter, acapella, maska, přefukovací láhve…) 
    • expektorace je podporována podáváním mukolytik, popř. bronchodilatancií inhalačně (např. Ambrobene + Berodual) 

2. kondiční cvičení 

  • zachovat nebo zlepšit stupeň trénovanosti jedince (zamezit komplikacím – atrofie svalů, kontraktury, omezení hybnosti kloubů, zvýšit tělesnou zdatnost…), skupiny pacientů: 
    • I. relativní klid na lůžku, cvičení vleže 
    • II. cvičení vleže a vsedě 
    • III. chodící pacienti 

3. relaxace 

  • navození tělesného a duševního uvolnění, odstranit napětí svalů (jóga, masáž, autogenní trénink…) 
  • postizometrická relaxace (izometrický stah svalu následovaný jeho uvolněním) 

4. pasivní pohyby 

  • tam, kde není možný aktivní pohyb (pohyb vykonává fyzioterapeut, přístroj, pacient za pomoci zdravé končetiny), pohyb v maximálním možném, ale nebolestivém rozsahu 
  • zachování či zvětšení rozsahu pohybů v kloubech, udržení výživy chrupavek, zabránění kontrakturám  
  • tonizace břišního svalstva po břišních operacích 

5. aktivní pohyby  

  • s dopomocí – samostatně s odlehčení – proti gravitaci – proti odporu 
  • dosažení plného rozsahu pohybu, mobilizace kloubů, posilování  
  • po amputacích nácvik chůze (po jedné noze a poté s protézou – s berlemi, v chodítku) 
  • v prevenci TEN (vedle elastické bandáže a LMWH) – flexe a extenze prstů nohou a v hlezenních kloubech, izometrické kontrakce svalů DKK – tzv. cévní gymnastika (zvyšuje žilní návrat z končetin) 

6. polohování 

  • uložení pacienta nebo části těla do určité polohy – polohování analgetické, korekční (zábrana deformit), preventivní (zábrana dekubitů), změna polohy většinou á 2 hod 
  • po amputacích dolních končetin prevence flekčních kontraktur (po amputaci ve stehně vypodložit pánev, po amputaci v bérci nepodkládat koleno), konizace pahýlů elastikem (vytvarování pro nasazení protézy) 

fyzikální léčba 

  • – účinek různých druhů energie za účelem analgetickým, protiedemovým, protizánětlivým, zvýšení prokrvení tkání a urychlení hojení:  
  • 1. elektroléčba (TENS, interferenční proudy, galvanizace) – podráždění nervové a svalové tkáně elektrickým proudem, účinek analgetický, myorelaxační, hyperemický, ovlivňující svalovou kontrakci u paréz 
  • 2. vodoléčba (účinek chladu a tepla – do 37oC) – teplo zvyšuje prokrvení a svalovou relaxaci, chlad tlumí zánět a otoky, obojí může mít účinek analgetický 
  • 3. magnetoterapie – analgetický účinek, podpora hojení měkkých tkání a osteogeneze, kontaindikace: kardiostimulátor 
  • 4. fototerapie – infračervené, UV záření, laser, biolampa – podporuje prokrvení a hojení jizev a defektů, analgézie  
  • 5. mechanoterapie – působení mechanických sil na tkáně – masáž, vibrace – zlepšení prokrvení a lymfatického odtoku, snížení svalového napětí, analgézie 
  • 6. UZ – působení vysokofrekvenčních mechanických kmitů – „mikromasáž“ – urychluje kalcifikaci (hojení kostí), zlepšuje hojení jizev a měkkých tkání, kontraindikace – osteosyntetický materiál  
  • 7. diatermie – ohřev tkání (působení hlubokého tepla elektromagnetického pole) – analgetický a myorelaxační efekt, zvýšení elasticity svalů a vazů, kontraindikace: osteosyntetický materiál, akutní zánět  

PROLEŽENINY 

  • proleženina (dekubitus) – chronická rána, vznikající v důsledku lokálně působícího tlaku (= ischemická nekróza kůže a hlubších tkání v důsledku tlaku) 
  • tlaková nekróza postihuje tkáně mezi podložkou a kostní prominencí (kůže, podkoží, fascie, sval), postupuje z povrchu do hloubky, příčinou je zástava krevního oběhu v kapilárách při působení tlaku, to vede k ischemii a následné nekróze s tvorbou vředu  
  • hlavním faktorem vzniku dekubitu je imobilita, přispívající faktory poškození kůže jsou tření těla o podložku (střižné síly působící poskožení kůže a cév) a macerace kůže potem, močí a kontaminace stolicí u inkontinentních pacientů, výrazně zvýšené riziko mají diabetici  
  • typickým znakem pokročilých dekubitů jsou hluboké nekrózy, sekrece a infekce (většinou putridní), infekce rány může přejít ve flegmonu okolí a dekubitální sepsi  
  • riziko vzniku dekubitu vyjadřuje skóre dle Nortonové (hodnotí schopnost pacienta spolupracovat, věk, stav pokožky, komorbidity, tělesný stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci) – zaznamenávají sestry:   

lokalizace dekubitů 

  • obecně v místech, kde váha těla působí tlakem mezi podložkou a kostními prominencemi, závisí na poloze kterou pacient po většinu dne zaujímá (vleže na zádech nebo na boku, vsedě) – nejčastěji paty, kostrč, kotníky, nad trochantery 
  • – dekubity sliznic a povrchu vnitřních orgánů vznikají tlakem cizích těles nebo protéz (dekubitus stěny žlučníku tlakem kamene, stěny trachey tlakem balonku endotracheální/tracheostomické kanyly, stěny střeva tlakem drénu po operaci…) – důsledkem je buď perforace stěny dutého orgánu nebo fibrózní stenóza  

stadia dekubitů 

  1. stadium zarudnutí kůže, bez výbledu při tlaku, bez porušení kožního krytu 
  2. stadium povrchní poškození kůže (puchýř nebo mokvavá plocha po jeho stržení) 
  3. stadium  poškození kůže v celém rozsahu – podkoží, fascie a svaloviny až na kost – hluboká nekróza 
  4. stadium rozsáhlá léze postihující kosti (osteolýza) a/nebo penetrující do kloubů, popř. do tělních dutin – podminovaná nekrotická infikovaná rána 

prevence dekubitů 

  • kompenzace základního onemocnění  
  • nutrice, dostatek tekutin  
  • ošetřovatelská péče: 
    • polohování, eliminace tlaku, netraumatizující manipulace s pacientem 
    • využití antidekubitálních podložek a matrací 
    • rehabilice  
    • analgézie  
    • ošetřování kůže ochrannými krémy a mastmi  
    • zajištění čistého a suchého prádla   

léčba již vzniklých dekubitů 

  • obecné principy – odstranění tlaku, vyčištění rány (débridement – odstranění nekróz a povlaků), vlhká terapie moderním krytím, léčba infekce (lokální antiseptika, systémová ATB) 
  • polohování – změna polohy v pravidelných intervalech (10 min – 4 hod)  
  • kontrola pokožky na rizikových místech, ošetřování kůže speciálními ochrannými mastmi a krémy 
  • operační léčba indikována u dekubitů 3. a 4. stupně – excize vředů a nekróz do zdravé tkáně, resekce postižených částí kostí, případně resekce kloubu, plastické krytí defektu (svalový a kožně-svalový lalok)  

VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:

Související články

3. ročník

Status praesen na propedeutiku

17.11.2020 admin 3. ročník 0

Celkově : Při vědomí, orient. osobou, místem i časem, spolupracuje, aktuálně bez emoční lability, K-P stabilní, eupnoic., přimeřené výživy, bez ikteru, hydratace v normč. Nelateralizuje. Ameningeální. Pohyblivost volná, kožní kolorit bez patologie. Hlava: Poklepově nebolestivá, […]

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*