Níže zpracovaná témata z chirurgické propedeutiky mají sloužit jako podklad ke zkušebním otázkám z předmětu chirurgická propedeutika pro 3. ročník všeobecného lékařství 1.LF UK.
Je možné je využít i ke studiu obdobných témat z obecné chirurgie ke státní zkoušce z chirurgie v 6. ročníku studia. Nenahrazují však studium oficiálních doporučených učebnic oboru chirurgie.
Otázky jsou zpracovány se snahou o maximální použitelnost v praxi, o porozumění základním pojmům oboru a vůbec definování těchto pojmů a jejich základní klasifikaci.
Řadu témat (chirurgická sutura, obvazování, operační technika…) je nutné k plnému pochopení a prožití doplnit vlastní praxí na stážích a operačních sálech, popř. zhlédnutím výukových videozáznamů (websurg, SAGES, youtube a dalších).
Denní praxe přináší i řadu sporných momentů, kde je nutné kromě spolehnutí na vlastní zkušenosti především se obracet na aktuální guidelines (např. web ww.uptodate.com).
Navíc propedeutika je jen jakýmsi úvodem do oboru, proto může vypadat hodně teoretická - nakonec plného jejího pochopení dosáhnete stejně až po absolvování chirurgie speciální.
Vypracoval: MUDr. Jan Pastor
Editor: MUDr. Kristian Chrz
- dřívější pojem racionální ATB léčba je nahrazován pojmem antibiotický stewardship (ABS) – sjednocený soubor postupů, které vedou k užívání ATB takovým způsobem, že léčba je udržitelná a účinná pro každého, kdo ji potřebuje = strategie vedoucí k odpovědnému používání ATB
- ABS zahrnuje správnou diagnostiku infekcí (klinickou i laboratorní), surveillance spotřeby ATB a surveillance bakteriální rezistence (základním nástrojem pro ni jsou kumulativní antibiogramy), součástí ABS je nejen lékař indikující ATB léčbu, ale i sám pacient, pracovníci komplementu, klinický mikrobiolog a farmakolog, farmaceut, nemocniční management a výrobce léčiv
- základní princip ABS – přiměřené používání ATB, když je to potřeba a vyvarování se jejich podávání zbytečně
zásady racionální ATB léčby
- racionální ATB léčba = podložená kvantitativním vyšetřením citlivosti, stanovení MIC (minimální inhibiční koncentrace – nejmenší koncentrace ATB která inhibuje růst mikroorganismů – ukazuje míru rezistence) pro výběr ATB a stanovení jeho dávky:
- 1. stanovení pracovní klinické diagnózy (Jde o infekci? Jaké orgány postihuje? Je možné provést další pomocná vyšetření pro upřesnění diagnózy? Jaká je pravděpodobná etiologie? Je komunitní nebo nozokomiální?)
- 2. verifikace bakteriologickou diagnózou (odběr materiálu na kultivaci před zahájením ATB léčby) – stanovení původce kultivačně a jeho citlivosti k ATB
- 3. zahájemí empirické ATB léčby (baktericidní širokospektrá ATB) s následnou úpravou dle výsledku kultivace a citlivosti k ATB (cílená ATB léčba) – kromě předpokládané etiologie (původce a lokalizace infekce) je důležitý též klinický stav – systémové známky sepse?
- hlavním současným problémem je rezistence bakterií na ATB, příčinou je neuvážené a zbytečné podávání širokospektrých ATB
– při racionálním podávání ATB je nutné vzít do úvahy:
- možné alergie a toxicitu léčby (nefro-, hepato-, ototoxicita), věk, těhotenství?
- farmakokinetiku – vazba na plazmatické bílkoviny, rozpustnost v tucích, průnik do tkání, vylučování močí (renální insuficience omezí eliminaci – nutné snížit dávky a/nebo prodloužit dávkovací intervaly) a odbourávání metabolitů v játrech – zhodnocení renálních a jaterních funkcí, terapeutické monitorování hladin
- dávkování – tkáňové koncentrace nižší než sérové – dle tělesné hmotnosti pacienta
- dávkovací intervaly – nejčastěji 6 – 8 – 12 – 24 hod.
- formu podání – u závažnějších infekcí parenterálně, co nejdříve převést na p.o. formu, neaplikovat lokálně (alergizace, vznik rezistentních kmenů) – lokálně lépe působí výplachy/obklady s antiseptiky
- délku podávání (většinou 5-7 dní, vzácně 10-14), léčebný efekt se dostavuje obvykle po 48 hod. podávání, obecně podávat ještě 2-3 dny po vymizení klinických příznaků a snížení zánětlivých markerů, ev. negativní kontrolní kultivace, naopak dlouhodobé podávání u osteomyelitid (min. 6 týdnů), septických flebitid a endokarditidy
- dle závažnosti stavu rozhodnutí o monoterapii nebo kombinaci více ATB (popř. přidat antimykotika, např. u perforací horního GITu) – pojmy eskalace (zvolit „silnější“ antibiotikum nebo přidat další ATB ke stávající léčbě) a deeskalace ATB léčby (vysazení jednoho z více současně podávaných ATB, převedení z i.v. formy na p.o. podávání) – řídí se klinickým stavem pacienta, vývojem lab. zánětlivých ukazatelů a výsledky kultivace
- klíčová je spolupráce ošetřujícího lékaře s klinickým mikrobiologem, nutnou podmínkou je identifikace původce infekce a stanovení jeho citlivosti na ATB
- klíčová je klinická a technická validita materiálu – zásada – odebírat tekutinu (min. 2 ml) a ne stěr, zabránit přístupu kyslíku ke vzorku, nejlepším materiálem je přímo vzorek tkáně
- pro odlišení sepse od zvýšených zánětlivých markerů (CRP, leukocyty) při neinfekčním zánětu (pooperační nemoc, akutní pankreatitida…) lze použít specifičtější markery (PCT, preseptin, IL-6)
indikace k ATB léčbě
- akutní bakteriální infekce, nikoli virové (pouze u imunodeficitů, gerontů a nedonošenců ano – nebezpečí superinfekce), u chronických bakteriálních infekcí je průnik ATB horší, mohou mít supresivní účinek, spíše posilujeme imunitu a ATB podáváme pouze u akutních exacerbací
- podání ATB v chirurgii je buď profylaktické (před výkony s rizikem infekce) nebo kurativní (léčba již vzniklé předpokládané či prokázané infekce)
specifika podávání ATB u chirurgických infekcí
- špatný průnik ATB do ohraničených procesů (abscesy), do žluče či do kostí (vedoucí úlohu má chirurgická léčba – evakuace a drenáž hnisu – ATB chrání před šířením infekce a před sepsí)
- nejčastější volbou empirických ATB jsou vysoké dávky baktericidních ATB rezistentních vůči penicilináze, parenterální podávání
- krátkodobé podání ATB perioperačně (profylaktická první dávka 30 min. před incizí (Málkův princip chráněného koagula) – jednorázově nebo dále á 6-8 hod po dobu max. 24 hod. – delší podávání je kurativní) , u operací delších jak 2 hod. se v průběhu operace dávka opakuje
- ATB profylaxe je indikována u výkonů s rizikem kontaminace operačního pole, při aplikaci umělých implantátů, u rizikových nemocných (imunosuprimovaní, obézní, diabetici…), nejčastěji PNC nebo cefalosporiny (podle druhu operace), u GIT operací v kombinaci s metronidazolem
chyby v ATB léčbě
- nasazení ATB pouze na základě elevace nespecifických zánětlivých parametrů (CRP, leukocytóza) – nemusí jít o infekci, zásada ATB nejsou antipyretika (teplota nad 38 st. C do 48 hod. po operaci je normální a výrazem SIRSu)
- neprovedení odběru validního materiálu pro kultivaci
- nedostatečná inciální dávka
- neprovedení úpravy ATB léčby dle antibiogramu, používání širokospektrých ATB, když by dle kultivací postačovala ATB s užším spektrem účinku
- kombinace ATB, když by byla dostačující monoterapie
VYPRACOVANÁ TÉMATA Z CHIRURGICKÉ PROPEDEUTIKY:
- 01. Základní předoperační vyšetření (ver. 2026)
- 02. Předoperační příprava (ver. 2026)
- 03. Obecné zásady pooperační péče (ver. 2026)
- 04. Pooperační komplikace respirační a kardiovaskulární (ver. 2026)
- 05. Pooperační komplikace gastrointestinální a močové (ver. 2026)
- 06. Pooperační komplikace ranné (ver. 2026)
- 07. Klinické vyšetření břicha (ver. 2026)
- 08. Paraklinická vyšetření v chirurgii, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody (rev. 2026)
- 09. Definice NPB a základní rozdělení (rev. 2026)
- 10. Principy léčby nádorových onemocnění (rev. 2026)
- 11. Onkologická léčba (rev. 2026)
- 12. Celkové znecitlivění (rev. 2026)
- 13. Místní znecitlivění (rev. 2026)
- 14. Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků (rev. 2026)
- 15. Způsob aplikace léků (rev. 2026)
- 16. Základy infúzní terapie (rev. 2026)
- 17. Základy transfúze, indikace, způsob provedení, komplikace (rev. 2026)
- 18. Antisepse, asepse, dezinfekce, sterilizace (rev. 2026)
- 19. Nekrotizující a nenekrotizující infekce (rev. 2026)
- 20. Tetanus (rev. 2026)
- 21. Nozokomiální infekce (rev. 2026)
- 22. Antibiotika v chirurgii (rev. 2026)
- 23. Druhy ran a jejich ošetření (rev. 2026)
- 24. Hojení ran (primární, sekundární, fáze hojení) (rev. 2026)
- 25. Principy rehabilitace chirurgických nemocných, proleženiny (rev. 2026)
- 26. Typy operací (rev. 2026 )
- 27. Konvenční a miniinvazivní přístupy v chirurgii (rev. 2026)
- 28. Druhy stehů v chirurgii (rev. 2026)
- 29. Tracheostomie, koniopunkce (rev. 2026)
- 30. Punkce, drenáž dutiny břišní a hrudní, indikace a provedení (rev. 2026)
- 31. Zásady cévkování, druhy cévek, NGS, indikace a způsob zavedení (rev. 2026)
- 32. Základy plastické chirurgie, obecné principy, typy rekonstrukcí a uzávěrů defektů (rev. 2026)
- 33. Polytrauma, sdružená poranění (rev. 2026)
- 34. Hromadná poranění, zásady ošetření (rev. 2026)
- 35. Stavění krvácení, první pomoc při krvácení (rev. 2026)
- 36. Poranění hrudníku, první pomoc (rev. 2026)
- 37. Penetrující a nepenetrující poranění břicha (rev. 2026)
- 38. Šok – definice, dělení, obecné principy léčby (rev. 2026)
Buďte první kdo přidá komentář