Manuál absolventa LF vol. III. – FAQ

V minulých dílech Manuálu jsme se seznámili nejprve v  obecné rovině s podmínkami, které jsou absolventům LF u nás běžně nabízeny. A řekli jsme si, kde je akceptovatelné minimum. V druhém díle jsme se naučili dešifrovat pracovní nabídky a odfiltrovat ty, které nestojí za nic. No a taky jsme si ukázali, že si jako dělník –zaměstnanec automobilky si přijdete na lepší peníze, než lékař.

Manuál absolventa LF vol. I.: Základy
Manuál absolventa LF  vol. II. : Situace na trhu práce
Manuál absolventa LF vol. IV. : Výběrové řízení, pracovní pohovor
Manuál absolvetna LF vol.: V. : Odborný dohled a odborný dozor nad lékařem, jaký je v tom rozdíl.

V následujícím pojednání bych se chtěl v obecné rovině dotknout výběru oboru, typu pracoviště a dalším častým otázkám.  Jelikož budu probírat více nesourodých témat, bude následující text členěn do odstavců, kdy si na začátku každého položím otázku a následně se na ni pokusím odpovědět. Odchodem do zahraničí se zabývat nebudu, na tomto serveru na toto téma najdete jiné velmi kvalitní texty. Píšu v lehké nadsázce, nechytejte mě prosím za slovo a neberte vše jako dogma, je to jen názor.

Vůbec nevím, jaký obor chci dělat. Jak si mám vybrat?

Kupodivu mezi studenty posledního ročníku poměrně častý dotaz. Nebudu se zabývat tím, jestli jste vědecký typ, kutil, sociopat, pečlivka či nemáte rád lidi (neurolog/ortoped/patolog/internista/anesteziolog), ale spíše obecně. První kriterium, které by měl obor splňovat, je uplatnitelnost v soukromém sektoru. V současném systému se ambulantní lékaři mají lépe, než špitálníci. Ideální (v rámci mantinelů daných systémem) je souběh privátní praxe s částečným úvazkem v nemocnici. Je jasné, že pouze minorita lékařů skončí v privátu. Ale je výhoda tuto možnost mít. Pro případ, že kalich jednou přeteče… Zdánlivě podobné obory se v tomto mohou velmi lišit. Například ortoped se v ambulanci uplatní určitě lépe než traumatolog.  Anesteziolog může uspávat na privátní klinice, internista se tam uplatní maximálně na službu a „pohlídání“ pacientů.

Další aspekt je kompatibilita vzdělávacího systému s Evropou. Zatímco s atestací z PL (Praktické lékařství) si můžete na západ od našich hranic posloužit maximálně po vykonání defekace, atestace z anesteziologie a intenzivní medicíny či interny je vysoce žádaná. A co myslíte, je lepší mít atestací z „Traumatologie“, nebo „Ortopedie a traumatologie pohybového aparátu“?

A co praktik? Mají přece ty kapitace, za tři roky atestace, pohodička….

Pravda je, že pokud máte velký obvod, vyděláte si opravdu slušně. V médiích, proběhla částka okolo 150tis/brutto/průměrná ordinace/měsíc. Než začnou kolegové PL vidět rudě a psát mi do diskuze pod článkem něco o pohlavním ústrojí muže a stupni mojí mentální retardace, je potřeba zmínit, že od této na první pohled sympatické částky je potřeba odečíst náklady na ordinaci, plat sestry, soc/zdrav a spousta dalších položek. PL je živnostník, takže nemá žádnou dovolenou, žádnou nemocenskou, školení si platí ze svého, musí řešit zástupy v době nepřítomnosti. Ale i tak je jeho hodinový příjem i po započtení času na návštěvy a administrativu několikanásobně vyšší, než příjem špitálníka.

Co se týká vzdělávacího systému, je to podle mě obrovský průšvih. A to z několika důvodů.

Předně, povolání PL patří podle mě k těm náročnějším ve spektru lékařských profesí. Člověk musí perfektně zvládat diferenciální diagnostiku, musí mít „nos na průsery“ a musí vědět, co, kdy a kam poslat. Což mezi desítkami nihilitid (nihilitida je lékaři slengově užívaný termín pro diagnosu „je vám kulový“) a potvrzení denně není jednoduché. PL nemá za pozadím v reálném čase komplement, akutní konzilia ani kolegu s druhým názorem. PL je ten, který zásadně ovlivňuje prognózu závažných onemocnění jejich (ne)odhalením a (ne)došetřením a (ne)zaléčením. A navzdory tomu je na něho prostým lidem pohlíženo jako na „jen obvoďáka“. Z výše z napsaného vyplývá celkem zásadní nepoměr mezi dobou vzdělávání (3 roky) a náročností oboru. Na naši kliniku se v rámci jejich studijního programu chodí PL školit. Ti inteligentnější z nich sami potichu přiznávají, že se na sklonku absolvování vzdělávacího programu rozhodně necítí kompetentní posadit se na obvod a ordinovat.

První produkty tohoto rychlovzdělávání se nyní dostávají do praxe. Čas ukáže, jestli razantní zkrácení předatestační přípravy nebylo spíš ke škodě.

Další věc, jak už jsem psal, atestace z PL není kompatibilní s Evropou. A s dalšími obory. Pokud vím, vyjímku nyní tvoří RZP, tam s touto atestací můžete. Je otázka, jestli se v budoucnu nezavede „Americký model“ – většina posádek paramedických a několik málo lékařů specialistů s atestací Aro nebo Urgentní medicína, většinou na letecké.

A v neposlední řadě, zjednodušení vzdělávání na PL zasadilo těžkou ránu špitální interně. Tolerance tohoto systému ze strany České internistické společnosti je ukázka naprosté impotence, nekompetentnosti a nezájmu o reálné problémy reálných okresních nemocnic jejího vedení. Naopak stavovská komora PL bude podle všeho daleko politicky silnější organizací, když si dokázala takovýto paskvil a mezioborový kanibalizmus prosadit. Situace je taková, že když na okresní internu nastoupí tři absolventi – lékaři, do roka jsou dva z nich na rezidentuře na PL. Ti dva šikovnější, of course. Což už tak personálně značně zdevastovaným internám neprospívá. Na okresech zůstávají buď fandové a srdcaři, nebo kolegové, kteří se z jakéhokoliv důvodu nejsou schopní prosadit v konkurenčním prostředí. Ti první brzo pojdou na vyčerpání a ti druzí nemají kapacity na to, poskytovat kvalitní péči lidem.

Jak to celé funguje technicky? MZ vypíše rezidenční místo. Na to se přihlásí školitel (PL). Pokud splní kriteria, místo dostane. To obnáší dotaci na mzdu rezidenta a spoustu povinností k tomu. Vy se přihlásíte a rezidenční místo dostanete. Vypracujete si plán stáží a finanční plán (ano, za stáže a kurzy se platí). To pošlete na schválení na MZ a vesele stážujete. Dotace obvykle stačí na zaplacení stáží, odměnu školitele, což je „váš“ PL a na nějakou mzdu pro vás. Výše vaší mzdy je na domluvě, v mém okolí bývá obvyklých zhruba 18 tis hrubého… Na první pohled nic moc, ale pokud nastoupíte na internu, uděláte si kmen, a potom jdete na PL, můžete k mzdě sloužit, nebo si přivydělat jinde.

Takže, pokud máte v rodině nebo ve svém okolí někoho, kdo má dobrý obvod a výhledově bude končit, není to pro vás vůbec špatná volba. Jen doporučuji projít si internou, čím déle, tím lépe. Ideálně z ní odatestovat a potom si dodělat atestaci z PL. V tomto případě se vám program výrazně zkrátí o stáže, které jste absolvovali v rámci přípravy k interní atestaci.

[ADS01]?

Odmala jsem chtěla být žena – chirurg. Přirozeně. Nepřeklenuju svoje přímení, znám více sprostých slov, než moji spolužáci z kruhu. Vypiju tuplák dvanáctky na ex, neholím si nohy ani jiné partie. Umím vykrkat názvy všech kůstek carpu na jeden zátah.  Na střední jsem šikanovala starší spolužáky. V létě jsem na brigádě pomáhala dřevorubcům tahat klády z lesa, když si jejich kůň zlomil nohu.  Mými největšími koníčky jsou motokros a kickbox. Je dobrý nápad jít na obecnou chirurgii nebo traumatologii?

No, pokud popis sedí exaktně, asi vám nic jiného nezbyde. Ale pokud jste blíže konvenční stereotypní představě ženy, lékařky, mám jednu prosbu. Všeobecná chirurgie a Traumatologie s Ortopedií nejsou, holky, obory pro vás. Sorry. Kolegyně mi prominou upřímnost a doufám, že si to v diskuzi za tento odstavec neslíznu. Aby bylo jasno, práce žen, lékařek si vážím, několika jsem se po odborné stránce již svěřil, k spokojenosti svojí i své tělesné schránky.

Než si mě vezme na paškál klub militantních feministek a označí mě za sexistické stereotypní prasátko, vezměte prosím v úvahu několik věcí. Předně, disponujete párovým orgánem, kterému se říká vaječníky. Stochastický vliv RTG záření na oocyty je myslím dostatečně známý. Uvažte, že budete o službách asistovat u operací polytraumat a  u osteosyntéz. A vězte, že dávka, kterou obdržíte u jedné osteosyntzézy běžné pertrochanterické fraktury proximálního femuru u porotické babičky, která je kominutivní , dislokovaná a pěkně zk…á (ta fraktura, ne babička, aby bylo jasno), není vůbec zanedbatelná. A za službu uděláte takové syntézy klidně tři. Jsou jistě lepší věci, které můžete dát do vínku svému budoucímu potomkovi v prvních týdnech intrauterinního života, než rande s panem Rentgenem. Úlevy nečekejte, není, kdo by za vás zaskočil. Další věc, jak obecná chirurgická, tak velká ortopedická operativa je fyzicky velmi náročný sport. Pokud nevěříte, zajděte si na ortopedii na sál asistovat endoprotézu kyčle. Docela makačka. A věřte, že „namlátit“ necementovanou kyčel je ještě o level náročnější. Držení háků, což bude v prvních letech po nástupu náplň vaší práce, u šestihodinové  pankreatodudenoektomie a anamostózy všeho se vším pro tumor hlavy pankreatu je také poměrně vysilující. Průměrná výška chirurgů bude někde kolem 180cm + . Pokud máte o 20 cm méně, myslíte, že budete mít stejný přehled v operačním poli, jako oni, třeba u nefrektomie? Vězte, že váha průměrného pacienta je podobná jako jateční váha Přeštického vepře, vrstva podkožního tuku bude také odpovídat. Což vám situaci v operačním poli ještě zkomplikuje. Vím, existuje stupínek, ale vězte, že je to zařízení poměrně vratké a neskýtá moc prostoru k změně pozice. Chirurgie je řemeslo, musíte se „vyoperovat“ abyste byla dobrá. A vězte, že u vypisování výkonů šéf upřednostní toho, kdo v nejbližších letech neodejde na mateřskou. Což bude k vaší radosti váš stejně starý kolega. Bohužel, taková je realita. A myslet si o tom můžete, co chcete.  Abyste potom nebrečely v diskuzi, že jsem vás nevaroval.

Tak nevím, jestli mám jít do fakultky, nebo na okres. Co je lepší?

Jednoduchá jednoznačná otázka, na kterou se dá odpovědět jen složitě a nejednoznačně.

Během školy jste určitě zaslechli z úst některých nekolegiálních vyučujících poznámky typu „nojo,okres…“ Nebo „ti to tam zase do…..i“. Takže jste možná nabyli dojmu, že nad fakultku není, že kvalitní medicína se dělá jenom tam, že okresy jsou v porovnání s brilantními fakultami plnými supererudovaných specialistů někde na úrovni prvoků. Nic není černobílé, tenhle úhel pohledu mají většinou zakomplexovaní veskrze průměrní vesničané, kteří vystudovali LF a získali místo v libovolné FN, přitom jim sláma čouhá z bot.

Jsou okresy, které v rámci svého oboru sfouknou libovolnou kliniku v naší republice jako svíčku. Namátkou některá artroskopická centra na střední Moravě či pracoviště v Podkrkonoší, které se zabývá léčbou a operativou ruky. No a taky jsou okresy, kterým je lepší se obloukem vyhnout, ať už z pozice pacienta, nebo lékaře.

Kvalita pracoviště se v reálném světě neměří jenom počtem článků, často nesmyslných, předem domluvených citací a přednášek na hoch nóbl kongresech, kam stejně jedou všichni jenom kvůli rautu a společenskému večeru. Toto platí pouze v bublině fakultní nemocnice.

V reálném světě mají větší váhu reálné výsledky a reální pacienti. Pokud pracoviště funguje na komerční bázi, kde si pacienti dobrovolně vyberou na základě referencí operatéra a za výkon zaplatí, má to podstatně větší kredit, než chrlení velkého množství publikací pochybné vědecké kvality, zhusta vytvořených nešťastníky po škole, který kývli na zkrácený úvazek + PhD, a kteří sice neumí základní klinické vyšetření, ale cítí se se svou jedenáctiměsíční praxí v oboru kompetentní k věděcké publikační činnosti. Stejně tak má váhu, když se pracoviště stará třeba o reprezentační sportovce, nebo léčí různé významné kulichy. Mimochodem, slovo „kulich“ byste si měli nyní s výměnou ministra osvojit, bude se vám hodit.

Jsou obory, kde je dle mého názoru lépe začít na okresním pracovišti. Třeba všeobecná chirurgie nebo interna. Na okresech vidíte kvanta běžných věcí, standardních chorob a úrazů,  máte možnost se je naučit ošetřovat a léčit. Stran operativy se dříve dostanete k běžným výkonům, protože na menším pracovišti nebývá tolik operatérů. Složitější věci se posílají na pracoviště vyššího typu. Pro vás, jako absolventa, je důležitější se vyoperovat na standardních apendektomiích, než mít možnost jednou za půl roku asistovat u onkologického výkonu na jícnu.

Naproti tomu ve fakultce uvidíte spoustu zajímavých věcí, raritních. Často jsou to pracoviště špičková, v některých případech i produkují vědu, která má smysl.  Ale díky specializaci a poskytování „centrové“ péče se může stát, že vám unikne bazál, v dobrém slova smyslu, který vám bude jednou chybět.

Pokud si vyberete dobré pracoviště, což byste na základě prostudování předchozích dvou dílu měli zvládnout, často bývá u velkých oborů do začátků minimálně na zvážení pracoviště okresního typu.

Naproti tomu v případě malých oborů bývá často fakultní nemocnice relativní jistotou získat slušnou erudici a dobrat se k atestaci v čase daném vzdělávacím programem.

[ADS02]?

Našel jsem inzerát, kde nabízejí náborový příspěvek. 150 -200 tis Kč na dřevo. To je super, ne? Mám do toho jít?

Pokud vím, toto začíná být běžné u některých menších špitálů na Vysočině a v západních Čechách. Pokud už se vidíte, jak korzujete po místním bulváru před Jednotou v BMW bez střechy, vyrobeném v době, kdy vy jste nastoupil povinnou školní docházku, s dunícím rádiem, děravým výfukem a podplacenou STK, a jak házíte neodolatelné pohledy místních sestřičkách, které z vás šílí, zadržte. Když pominu to, že peníze se dají utratit i sofistikovaněji, tak se na to podívejme trochu kriticky. Nikdo vám dnes nedá nic zadarmo. Takže se protihodnotou tohoto obolusu budete muset upsat. A většinou do atestace plus pár let navíc. Řekněme 5 do atestace a bonusové 3.

Což je problém, z několika aspektů. Pokud náhodou obor nebo místo nevyhovuje, máte smůlu. Pokud vám nabídnou lepší místo jinde, máte smůlu. Pokud si najdete partnera v jiném městě a chcete za ním, smolík. Odchod do zahraničí? Ano, správně. Další aspekt je ten, že v budoucnu nemáte moc možnost tlačit na zvýšení mzdy. Protože vedení ví, že odejít nemůžete, nebo platíte. Tak proč vám přidávat?  Pokud si vezmeme modelovou situaci – 200 tis a 8 let, dělá to krásných 2083Kč/měsíc. To je třeba jedna dobrá večeře v hezké restauraci s vínem pro dva, jedna pokuta za rychlost, dvě láhve dobrého rumu, den lyžování v Rakousku nebo oprava pračky.  Na druhou misku vah si položte výše zmíněné. Jestli je rozumné toto akceptovat si odpovězte sami. Na rozdíl od „kvalifikační dohody“, která je z principu neplatná, by toto podle mě mělo u soudu výrazně větší šanci dopadnout ve prospěch špitálu. Vy jste se na něčem domluvili, akceptovali podmínky a za to vyinkasovali peníze.

Myslím, že to má smysl pouze v situaci, kdy dané pracoviště znáte, byli jste tam na praxi, a v daném městě vás něco drží (rodina, nemovitost..), takže byste do oné nemocnice stejně nastoupili a zůstali. V tomto případě je to na zvážení.

Otec má zavedenou praxi jako ORL, fungující a prosperující, mohl bych to po něm převzít. Nikdy si nestěžuje, neslouží, domů chodí krom středy ve dvě hodiny. Táhne mu na 60 a vyhořelý není, stíhá spousta mimopracovních aktivit a sportů. A naši si špatně taky nežijí.

Když já chci být kardiolog. Chodit s fonendoskopem kolem krku, proniknout do tajů a nuancí EKG a jednou možná povýšit na intervenční kardiologii Co mám dělat?

No, ehm, vzpamatovat se!?!

Je to modelová situace, obory jsem vybral náhodně. Vězte, že zavedená prosperující ordinace se dnes špatně shání (těch nelukrativních je k mání mraky). Pokud vám to nikdo neřekl, po atestaci si nemůžete „otevřít ordinaci“ de novo.  Kupodivu si to spousta mediků myslí. Pojišťovny, s VZP v čele, vám nedají smlouvy. A bez nich máte smolíka. Sice je lékařů reálně nedostatek a vy byste si pacienty velmi rychle našli, k jejich spokojenosti, ale pojišťovna bude na základě nějakých interních kriterií jiného názoru. V zájmu pojišťovny je ovšem pacient nemocný, ale neošetřený, který pracuje a odvádí zdravotní daň a nemá čas chodit po doktorech. Takže přispívá do systému, ale nečerpá. A pacient, který zemře na infarkt v okamžiku, kdy mu poprvé vyplatí starobní důchod. Na místě, lůžkoden na ARU je přece drahý.  Takže je potřeba ordinaci koupit. Což stojí většinou sumu odpovídající ročnímu hrubému příjmu ordinace od pojišťoven. Což je zhruba cena bytu 2+kk v dobré lokalitě v krajském městě.  Pokud máte toto doma, včetně bonusu v podobě rodiče, který rád v případě nemoci či dovolené rád zaskočí nebo pomůže, ještě jednou přehodnoťte svoje priority.

Jak nejlépe zjistit reference na konkrétní pracoviště? Googloval jsem, ale moc toho nemám. 

Zeptat se známých. Klidně z jiné nemocnice v regionu. Zeptat se kolegů spolumediků, kteří z daného regionu pocházejí, jestli nemá nějakého známého, který v daném špitále pracuje. Naše republika je malá, určitě najdete někoho, kdo má známého, kdo tam někoho zná. Zapátrejte na sociálních sítích. Lékařský stav naštěstí docela drží při sobě, váš starší kolega vám jistě rád nějaké reference sdělí. Nemůžete čekat, že vám hned z první na facebooku napíše, co si myslí o vedení a jak to tam stojí za dámské přirození. Ale odpověď na základní otázky typu služby, vzdělávání, náplň práce apod. vám dá. Potřeba jen trochu číst mezi řádky.

Druhá možnost je nelenit a po předchozí domluvě na pracoviště vyrazit na obhlídku. V dnešní době bude každý kompetentní šéf rád za jakoukoliv iniciativu s výhledem získání nového kvalitního pracovníka. A vy si uděláte obrázek. Pokud se s Vámi bude bavit jako s póvlem, ruku vám podá jako leklou rybu a bude vám dávat najevo, že ho zdržujete, budete mít jasno. Pokud to bude vypadat slibně, můžete si domluvit týdenní stáž, třeba v létě nebo dle možností během semestru. Pokud vám budou tvrdit, že to nejde, znamená to, že nemají zájem. Pokud se vám tam bude líbit, budete u pohovoru velmi zvýhodněni oproti dalším uchazečům, protože vás už znají a navíc jste projevili snahu a zájem.

Som z Blavy a celú vysokú hovorím iba po Slovensky, však som Slovenka. S kamaratmi, s frajetrom, s pedagógmi. Na skúškách, v krčme, aj na cvikách. Chcela bysom robiť tu v Prahe. Je to akože v pohodě, hovoriť po slovensky aj v nemocnici?

Nie, nieje. Je to dost  akože na kokot.  Aby bylo jasno, naše východní sousedy mám moc rád, máme kolegy Slováky a jsou super. Ale prosím uvědomte si, že u nás se mluví Česky. Někteří pacienti na Slovenštinu nereagují dobře. A malé děti na ni reagují tak, že jí vůbec nerozumí. Prostě jí neznají a nikdy se s ní nesetkaly. Takže, pokud chcete zůstat v ČR,naučte se Česky! Vůbec nevadí, že ze začátku budou vámi psané chorobopisy po jazykové stránce stejně precizní, jako mnou „Slovensky“ psaná otázka.

Chtěl bych být radiační onkolog. Je to super obor, propojení techniky s medicínou, možnost, jak se věnovat seriózní vědě a pravidelně publikovat v impaktovaných časopisech. Je to dobrý nápad?

Za radiačního onkologa si můžete dosadit jiný speciální a okrajový obor.

Proč ne, jenom u takto specifických oborů zvažte dvě věci. U takto úzké superspecializace se počet pracovišť, kde se můžete v naší republice uplatnit, bude rovnat počtu prstů rukou dlouholetého pracovníka s cirkulárkou. Což může být docela nevýhoda.

Za druhé, ověřte si kompatibilitu atestace s Evropou. Píšu to už po několikáté. Vzhledem k vývoji ve zdravotnictví v posledních letech, kdy se rozevírají nůžky mezi odměňováním lékařů u nás a v civilisované Evropě, kdy strmě narůstá počet požadovaných přesčasových hodin a kdy se celkově zhoršují podmínky pro výkon našeho povolání, se vám nemůže stát nic horšího, než že po absolvování náročné atestace (což obnáší hromadu měsíců stážování a učení se při práci) zjistíte, že nejste s Evropou kompatibilní.

V tomto případě z pohledu eventuálního uplatnění v zahraničí bude možná výhodnější, udělat si atestaci z Onkologie a poté Radiační onkologii jako nadstavbu… Pokud víte, že se chcete specifickému oboru věnovat na 100%, je naopak takováto úvaha zbytečná.

Situace ve zdravotnictví se stává tak vyhrocenou, že už i největší optimisté koketují s myšlenkou na emigraci a kolegové, kteří ještě předloni tvrdili, jak „to není pro ně“, se letos učí německy. Politikům stávající stav vyhovuje, vizi na zásadní změnu poměrů zatím nevidím.

Co říci závěrem? Výše sepsané myšlenky neberte jako dogma. Spíš se nad nimi zamyslete.  Pokud se dostanete před podobná rozhodnutí, která jsou nastíněna, můžete je použít  jako názor realisticky smýšlejícího kolegy s několikaletou praxí, nikoliv jako přesný návod.