onkogynekologie
- ca děložního hrdla
- ca endometria
- ca ovaria
(- ca vulvy
- ca pochvy
- ca vejcovodu
- postgestační chorioca)

ca děložního hrdla (Freitag)
- incidence v ČR: ... 19,2 /100tis. žen/rok (2003) ... 1007 případů
- mortalita ... 7,6 /100tis žen/rok (2003) ... 398 případů
- incid. ca in situ (D 06) 31,1 ... 1626 případů
- 5-leté přežití ... 65,4% (IB - 80,1%)

etiopatog.: vícestupňová, nezbytná (ne však postačující) je PERZISTUJÍCÍ INFEKCE RIZIKOVÝMI TYPY LIDSKÝCH PAPILLOMAVIRŮ

RF:	časná koitarche
	větší počet sex. partnerů
	nízký věk 1.porodu
	multiparita
	kouření
	nízký socioekonomický status
	imunodeficience, imunosuprese

prevence a screening
- prim. prevence: bezpečný sex, nekuřáctví, profylaktické HPV vakcíny
- sek. prevence: dg. a léčba přednádorových stavů - prekanceroz
- screening - oportunní vs. organizovaný
	hl.role: onkol.cytologie, HPV test?

diagnostika:
- bioptická verifikace - konizace, excize, exkochleace
- fyz.vyš. včetně vyš. p.rectum
- UZ - pánve, jater, ledvin
- rtg. SaP
- SCC marker
- fakultativně: MRI, cystoskopie, rectoskopie, vylučovací urografie, CT aj.

histologie: spinocelulární ca (asi 85%), adenoca (asi 15%)

staging:
- T1a preklin. invaziv. ca, dg. výlučně mikroskopicky
	T1a1 hloubka stromální invaze do 3 mm, 7 mm / méně v horizont šíření
	T1a2 hl. stromální invaze 3-5 mm, horiz. idem
- T1b nádor větší než T1a /klin. viditelná léze
	T1b1 tu do 4 cm v největším průměru
	T1b2 tu nad 4 cm v největším průměru (bulky) - role MRI
- T2a šíření na klenby poševní
- T2b šíření na parametria (ne až ke stěně pánevní)
- T3a dolní 1/3 pochvy
- T3b ke stěně pánevní a/nebo hydronefroza /afunkce ledviny
- T4 sliznice moč.měchýře /rekta a/nebo šíření mimo pánev (bulozní edém nestačí ke klsifikaci T4)

terap. dle stadií:
T1a1 - re/konizace (fertilním věku, přání dítěte)
	- hyst.abd. seu hyst.vag. seu LAVH
T1a2 - tracheoplastika + LPSK LE pelv. (fertil. věk, přání dítěte) nebo
	- panhysterektimie abd. sec. Wertheim-Meigs
T1b1 - radik.hysterektomie sec. Wertheim-Meigs
	- při přání zachovat fertilitu: radik.trachelektomie (vag./abd.) cum LE pelvis (při vag.trachelektomii per LPSK)
T1b2 (bulky) - panhysterektomia abd. sec. Wetheim-Meigs /
	- neodjuvantní chemoter. (3 cykly - režim IP,) a pak panhysterectomia abd./
	- primární kombinovaná rredioterapie (TRT + BRT)
T2a - idem
T2b - konkomitantní chemo-radioterapie (cisDDP 40 mg/m2 1×týdně)

operační léčba
- st. radikality panhysterektomie dle míry resekce parametrií: Wertheim - typ I-II-III, Piver I-V
- exenterace (pelviviscerektomie), hemipelvektomie - přední, zadní
- princip sentinelové uzliny

radioterapie
- primární (samostatná)
	BRT (uterovag.aplikátor, Cs137, Ir192, afterloading) /
	kombinovaná BRT+TRT (lineární urychlovač, 50 Gy), s kurativním záměrem /
	konkomitantní chemoradioterapie
- paliativní (TRT)
- adjuvantní pooperační
- v léčbě recidiv

indikace adjuv. pooper. RT
- N1
- NX (inadekvátní operace - méně než 10 uzlin)
- nádorová infiltrace > 2/3 stromatu hrdla u pT1b1
- pT2b (histol.zjišť.)
- inadekvátní poš. manžela u pT2a

chemoter.
- neoadjuv. - T1b2 (bulky), v rámci studií i malé T2b (IP režim = IFO+DDP)
- konkomitantní s RT (DDP) - T2b, T3, T4a
- paliativní - IV B, recidivy
- perspektiva - terap. HPV vakciny?

ZHOUBNÉ NÁDORY dělohy a vulvy
incid.. ... 32,3 /100tis.ž./rok 2003 ... 1691 příp.
mortal. ... 5,8  .... 2003 ... 302 příp.
5-leté přežití ... 73,4% (IB - 88,2%)
incidence ca endometria roste

RF	rodinná anamn.
	obezita
	HT
	DM
	pozdní menopauza
	nulliparita
	sy PCO
	absol. / rel. hyperestrinismus
	st.p. irradiaci pánve
	imunodeficit, imunosuprese

ca endometrii - staging:
T1a ... nádor omezen na endometrium
T1b ... invaze do méně / rovno 1/2 myometria
T1c ... invaze do více jak 1/2 myometria
... T2a - invaze do endocervik. žlázek hrdla
... T2b - invaze do stromatu hrdla
T3a ... postižení serozy dělohy, adnex / pozitivní peritoneální laváž
T3b ... šíření do vaginy
... T4 - šíření na sliznici moč.měchýře / rekta

prognostické faktory
- staging
- grading
- histol. typ (adenoskvamozní, klarocelulární a serozně papilární - posuzovat jako G3)
- LVSI
- hormonální rec. (ER, PR)
- DNA ploidie

podklady oper. indikace
- hloubka invaze do myometria - UZ, CT, MRI
- grading (z dg.curr. / HSK)
- histologický typ (-"-)
- palpační nález
- výsledky doplňující vyšetření (rtg. SaP, UZ jater, cystoskopie, rektoskopie aj.)

oper.léčba
- hysterectomia abd. cum adnexectomia bilat. + perit. lavage seu
	LAVH cum adnexectomia bilat. + perit. lavage
- indikace LE pelv.: - serozně papilární, jasnobb. a adenoskvamozní histol. typ, ostat.typy:
	T1b - G3, T1c - G1,2, T2a - G1,2
	T1c - G3 a T2a - G3: dop. též sampling paraaort. uzlin
- indikace panhysterectomia sec. Wertheim-Meigs: st. T2b (umožní-li interní komorbidita)

ca endometrii - RT, CHT, HT
RT - primární: BRT (Ysonda)(do T1b, G2) + TRT
... - pooperační: BRT (od T1b, G3) + TRT od T1c,G3 a vždy při N1
CHT - omezený význam (pozitivita paraaort.uzlin, meta ca při dobrém interním stavu)
	režimy: PAC, PC, AP, CCBDCA-CFA
hormonoterap. - pokročilý a meta ca
	1.řada - progestiny (MPA 400 mg/den)
	2.řada - antiestrogeny (tamoxifen)
	ev. 3.řada - GnRH analoga

sarkom dělohy
- endometriální stromální sa (LG, HG)
- leiomyosarkom
- karcinosarkom (maligní smíšený mezodermový nádor)

ca vulvy
- incidennce ... 3,6 .... 190 případů
- mortalita .... 1,7 ...... 87 případů
... vyšší věk
... spinocelulární, basocelulární ca, adenoca (též maligní melanom)
... vulvectomia simplex
... vulvectomia radicalis (cum LE inguinofemoralis bilat.)
... RT - předoperační, pooperační, samostatná, (vulvy, inguin, pánve)

ZHOUBNÉ NÁDORY ovaria
- epitelové (ca) - 90%
- nádory ze specif. - mezodermu (sex-cord) - nádor z bb. granulozy, luteom, thecom, hilom, arrhenoblastom aj.
- germinální nádory - dysgerminom a non-dysgerminomy (embryoblastom, nádor ze žloutk.váčku, chorioca)
- metastatické (Krukenberg)
- jiné

ca ovarii
- incid ... 24,1 ... 1260 případů
- mortalita ... 15,1 ... 792 příp.
- 5-leté přežití ... 41,6% ... (st.III - 25,1%, IV-11,1%)
75% záchytů - AOC (advanced ovarian ca = st.FIGO III,IV)

RF a histol typy
- časná menarche, pozdní menopauza, nulliparita
- rodinná anmnéza (famil. typ 5-10%, 3 typy dědič. sy)
- azbest?, talek?, parotitis v anamn.?
- nejč. typy histol.: serozní, mucinozní, endometroidní adenoca

protektivní faktory, dg., screening
- protektivní faktory - HAK > 5 let, > 1 donošené těhotenství a délka kojení
- časná dg. dílem náhody (palp., UZ)
- možnosti screeningu v souč. době nereálné - vag. SONO - cena, frekv.
	- Ca-125 marker - nízká senzitivita i specifita

staging
T1 nádor ohraničený na vaječníky
	T1a jaden vaječník, intaktní pouzdro
	T1b oba vaječníky, intaktní pouzdra
	T1c jeden /oba vaječníky, ruptura pouzdra /nádor na povrchu vaječ. /maligní bb. v ascitu /periton.výplachu
T2 šíření v pánvi
	T2a na dělohu a/nebo tubu
	T2b na jiné pánevní tkáně
	T2c ... T2a/b s malig.bb. v ascitu /perit.výplachu
T3a mikrosk. periton. meta mimo pánev 
T3b makrosk. periton. meta mimo pánev do 2 cm v nejv. průměru
T3c makrosk. periton. meta mimo pánev větší než 2 cm / N1

oper.léčba
- vždy DSL
- hysterectomia abd. cum adnexectomia bilat.
	omentectomia infracolica
	appendectomia
	lymphadenectomia pelvis et paraaortalis
	cytologie ascitu / výplachová cytologie
	podbrániční cytologie / biopsie
	biopsie susp. lézí a adhezí / random biopsie (plica vesicouterina, Douglas, pánev. stěny, parakolické recesy)
- nalezne-li --- max. cytoredukční (debulking) operace
... konzervativní výkon
	adnexectomia (ovarectomia) unilat. - s biopsií 2.ovaria?
		vždy ale plný stagingový rozsah!
	jen u T1a, G1,2
... vyhodnocení chirurgické intervence:
	radikální (adekvátní)
	neradikální (splňuje staging kromě LE)
	insuficientní
	diagnostická (probatorní laparotomie)

adjuv. CHT
- T1a,b, G1, N0 - bez adjuv.CHT
- režimy: CBDCA-CFA (T1a,b, G2,3)
	od T1c: paclitaxel-karboplatina = zlatý standard (175 mg/m2) (AUC 5-7) (3 hod.) 6 cyklů, a 21 d

další léčebné postupy
- prim. inoperabilní, po probat. laparotomii, po NACHT / suboptimálně operované (nádorové reziduum): IDS (interval debulking surgery)
	- po 3 cyklech CHT při regresi rezidua
- sec.-look operace - jen v klin. studiích
- i.p. CHT - jen v klin.studiích /paliativně k omezení tvorby ascitu
- RT - zvažována jako konzolidace (celobřišně 35 Gy) nebo céleně na malý objem / P(32) i.p.

léčba relapsu
- prognosa infaustní, cíle: prodloužení PFI, prodloužení OS, zlepšení QoL
- význam intervalu - potenciálně platina-senzitivní = po 12 měs. ... indikován opět PTX-CBDCA
- preparáty 2. a dalších řad CHT:
	platinové deriváty (cis-, karbo-, oxaplatina)
	paclitaxel, docetaxel
	topotecan
	gemcitabin
	ifosfamid
	lipozomální doxorubicin
	hexametylmelamin (altretamin)
	etoposid aj. ................ RR již jen kolem 20%
weekly režimy...