32. Zlomeniny kostí záprstních a článků prstů (ver. 2023)

14.6.2023 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Studium, Traumatologie 0

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz


32.1 Zlomeniny metakarpů

Mechanismus: Velmi často úderem pěstí do překážky nebo pádem břemene na ruku, případně sevřením ruky (dveře, stroje). Přirozený dorzálně konvexní tvar metakarpů spolu s převahou flekčních sil šlach má za následek typickou volární úhlovou dislokaci periferního fragmentu.

Klasifikace:

  • distální zlomeniny oblasti hlavičky: intraartikulární nebo subkapitální
  • zlomeniny diafýzy: příčné, šikmé, spirální či tříštivé
  • zlomeniny baze, nejčastěji I., IV. a V. metakarp

Diagnostika:

  • klinika: otok dorsa ruky, někdy hematom, omezená hybnost prstů, krepitace při palpačním vyšetření
  • RTG zadopřední + boční snímek + ev. šikmý snímek 45° na IV. a V. metakarp

Několik eponym:

  • Boxerská zlomenina: označení pro subkapitátní zlomeninu V. metakarpu po úderu pěstí s volární dislokací distálního fragmentu. Profesionální boxer ovšem  údery v ose V. paprsku nikdy nevede, takže se jedná spíše o poranění amatérů v záchvatu vzteku.
  • Bennettova zlomenina: částečně intraartikulární zlomenina baze I. metakarpu se subluxací v karpometakarpálním kloubu a dislokací metakarpu dorzoradiálně. Mechanismem úrazu bývá úder na palec v jeho dlouhé ose nebo pád na ruku s násilnou abdukcí palce. Ponechaná diskongruence v I. karpometakarpálním kloubu vede k časné artróze.
  • Rollandova zlomenina: tříúlomková intraartikulární zlomenina baze I. metakarpu

Léčba konservativní:

  • principem je napravit délku a rotační odchylku. Tolerujeme relativně velké dislokace ad axim a ad latus. Netolerujeme dislokace rotační. Při zhojení v rotaci se postižený prst při flexi stáčí pod prst sousední.
  • u dislokovaných se snažíme o zavřenou repozici tahem a ev. nápravu volární dislokace v lokální anesteziijako prevence rotační redislokace slouží náplasťová syndaktilizace se sousedním prstem (Obr. A)
  • poté na 4 týdny přiložení volární sádrové dlahy přemosťující sousední klouby v neutrálním postavení: 30° dorzální flexe zápěstí, 90° flexe v MCP kloubech a extenze v IP kloubech (Obr. B). Fraktury bazí II.-V. MTC je možné řešit krátkou dlahou bez znehybnění zápěstí.
(A)   Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. (B) Převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie.Galén 2015.

V případě metakarpů i falangů tolerujeme odchylky: angulace diafýzy do 10° (1), u subkapitálních v laterální projekci až 20°(2), u subkapitálních V. metakarpu dokonce až 45° (3), odchylka ad latus až do ½ šíře kosti (4). Rotační dislokace 0° (5):

Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

Léčba operační:

  • nestabilní zlomeniny, kdy sádrová dlaha repozici neudrží
  • snaha o minimálně invazivní přístup: intramedulární syntéza pomocí K-drátů zavedených z malé incize + ev. syndaktilizace. Zevní imobilizace není nutná.
  • otevřená repozice a vnitřní fixace tahovými šrouby či kompresními dlažkami: intraartikulární dislokované zlomeniny, otevřené zlomeniny, vícečetné zlomeniny ruky.
  • Léčba Bennettovy zlomeniny: Jelikož menší fragment kloubní plochy zůstává fyziologicky in situ, je nutné větší fragment – tedy celý zbytek I. metakarpu – reponovat (Obr. A) tahem za palec s následnou abdukcí a vyvinutím tlaku na radiální stranu jeho baze. Je možné se pokusit o konzervativní léčbu sádrovou imobilizací zápěstí a MCP kloubu palce ve stejné pozici na 6 týdnů. V případě dislokované zlomeniny je nutná otevřená fixace šroubem a pojištění transfixací I. a II. metakarpu K-drátem (Obr. B-1). Případně provést transfixaci I. metakarpu k II. a k os trapezium (Obr. B-2).
Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

32.2. Zlomeniny článků prstů

Zlomeniny proximálního a středního článku:

 Nedislokované dvouúlomkové zlomeniny možno řešit náplasťovou syndaktilizací se sousedním prstem na 4 týdny. Dislokované zlomeniny řešíme podle stejných principů jako zlomeniny metakarpů. V případě konzervativní léčby sádrová imobilizace max. na 3 týdny. Komplikací bývá ztuhlost IP kloubů. Prevencí je elevace ruky v prvních dnech, správná imobilizace v extenzi a časná mobilizace.

Zlomeniny distálního článku:

Byť bolestivé, tak většinou nevýznamné. Dorzální dlažka přes DIP kloub uleví od bolesti. Při násilné flexi však může dojít k funkčně významné ruptuře dorzální aponeurózy nebo avulzní zlomenině baze distálního článku. Pacient pak není schopen aktivní extenze v DIP. Rupturu či avulzi do max. 20% kloubní plochy léčíme přiložením dorzální dlažky přes DIP v extenzi na 8 týdnů, další týden 3x denně prst procvičit a dlahu zpět, další týden dlaha jen na noc (Obr. A). Avulzi větší porce kloubní plochy řešíme transfixací dráty dle Ishiguroa (Obr. B – vlastní preparát).c

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*