15. Kraniocerebrální poranění (ver. 2023)

Tato témata z úrazové chirurgie jsem sepsal jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Jsou zpracována dle znění aktuálních státnicových otázek. Materiál také může sloužit jako neoficiální literatura k přípravě na atestaci z chirurgie. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů nebo nabízí více informací pro zájemce.

Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Sukop A et al. Akutní poranění ruky. Galén 2013.
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK
Vypracoval: as. MUDr. Aleš Paclík
Kresba:as. MUDr. Eva Šimůnková
Editor: as. MUDr. Kristian Chrz

Pacient přivezený záchrannou službou na Vaší ambulanci. Dle svědků zavrávoral, spadl a udeřil se do týla. Chvilku nebyl v kontaktu, 2 minuty? 5 minut? 2x zvracel v sanitce, nepamatuje si, co se stalo, 3x se ptá, kde je. Nadýchal 1,5 promile, sešili jste tržnou ránu okcipitálně. CT hlavy a krční páteře negativní. Nezbývá, než ho přijmout a kontrolovat jeho vědomí a zornice každé 2 hodiny.

… toto je téměř každodenní zápis z chirurgické ambulance většiny nemocnic a proto při učení se na státnice byste měli vědět něco o úrazu hlavy.

Cílem našeho snažení u člověka s podezřením na kraniotrauma je zabránit sekundárnímu poškození mozkové tkáně. K primárnímu poškození neuronu dochází v době úrazu a je nevratné.

U těžce raněného pacienta je častou příčinou sekundárního poškození mozku nedostatečné okysličení neuronů dané neprůchodností dýchacích cest, dechovou insuficiencí nebo hypotenzí. Tedy při každém poklesu kvality vědomí (GCS) si opakujeme postup A-B-C (viz kapitola o polytraumatu). U ventilačně a oběhově zajištěného pacienta po úrazu může být důvodem poklesu GCS intrakraniální poranění, až později uvažujeme o intoxikaci (alkohol, anxiolytika) či výkyvu glykémie.

Častým důvodem sekundárního poškození při poranění hlavy je ischemie vyvolaná zvýšením intrakraniálního tlaku. Každé malé dítě zná Monroovu-Kellieho doktrínu: Intrakraniální objem je konstantní (lebka dospělého je neroztažitelná). Pokud dojde ke krvácení nebo otoku mozku (nárůst masy v neurocraniu), v rámci kompenzačních mechanismů pro udržení intrakraniálního tlaku je z lebky vytlačován mozkomíšní mok (CSF) a žilní krev. Při vyčerpání této kompenzace stačí jen malý nárůst hematomu/otoku a intrakraniální tlak (ICP) prudce stoupá. Při hodnotách nad 20 mm Hg útlak tepen a mozkové tkáně vede k ischemii neuronů. Po 5 minutách bez kyslíku je poškození neuronu nevratné. Nitrolební hypertenze se projevuje bolestí hlavy, rozostřeným viděním, meningeálním drážděním, někdy systémovou hypertenzí a bradykardií (Cushingův reflex).

K udržení dostatečného prokrvení mozku je nutný adekvátní intrakraniální perfuzní tlak (CPP). Ten je přímo úměrný střednímu arteriálnímu tlaku (MAP) a nepřímo úměrný intrakraniálnímu tlaku:

CPP = MAP – ICP

Autoregulace spočívá v prekapilární dilataci (při sníženém MAP, nízkém PaO2 nebo vysokém PaCO2) či konstrikci (příliš vysoký MAP vedoucí k edému mozku, vysokém PaO2 a nízkém PaCO2).

Naše snahy při selhávání autoregulace spočívají v udržení oxygenace a intrakraniální perfuze pomocí zajištění normotenze a snížení intrakraniálního tlaku. Intrakraniální krvácení zvyšující tlak by mělo být evakuováno časně.

Princip doktríny dokumentuje obrázek A:

*Obr. A: Monro-Kellieho doktrína. Obr. B: unkální herniace při epidurálním krvácení. Převzato z ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2018.*

Typickým příkladem dekompenzace a vzestupu ICP je epidurální krvácení s horizontálním středočárovým přesunem. Mediální část temporálního laloku tlačí přes tentoriální otvor na kraniální část mozkového kmene s retikulární formací (pokles GCS), okulomotorickým nervem (dilatace zornice na straně hematomu) a kortikospinálním traktem (kontralaterální hemiparéza) – viz obr B.

Při zvyšování tlaku dochází dále k tzv. herniaci descendentní:

transtentoriální přesun se projeví dekortikačním syndromem: reakcí na bolest je flexe horních končetin
transokcipitální přesun (skrz foramen magnum) vede k decerebraci: extenze horních končetin

Mechanismus úrazu

K závažnému poranění mohou vést nejen vysokoenergetické úrazy (pády z výše, autonehody), ale i prosté pády z vlastní výšky (zejména při užívání antikoagulancií) či údery tupým předmětem. U atrofických mozků se při nárazu hlavy do pevné překážky uplatňuji setrvačné síly, kdy při pohybu mozkové tkáně v dutině dochází k přetrhání přemosťujících cév, nebo se kontuzní ložiska mozku ze stejného důvodu objeví jak na straně nárazu, tak na straně protilehlé. Vždy vyšetřujte i krční páteř, bývá poraněna s hlavou až v 10% případů.

Klasifikace poranění hlavy

Pro praktické účely klasifikujeme dle tíže poranění a dle morfologie:

Vyšetření u pacienta po poranění hlavy

ptej se na mechanismus úrazu, přítomnost a dobu bezvědomí
ptej se na pocity nausey, zvracení, zjisti případnou amnézii v období před a po úrazu
urči vstupní Glasgow Coma Scale
urči na zornicích izo/anizokorii
vyšetři krční páteř (viz kapitola poranění páteře)
vyšetři orientačně symetrii aktivní motoriky končetin
všímej si kontuzních ložisek, otevřených ran nebo impresí na kalvě
pátrej po známkách zlomeniny baze lební
- přední jáma: brýlový hematom kolem obou orbit, výtok z nosu
- střední jáma: výtok z uší, hematom za ušním boltcem, hematom na zadní stěně faryngu
ptej se na chronickou medikaci, zejména užívání antikoagulancií; informace o požití omamných látek

Zlomeniny lebky

Fraktury kalvy mohou být lineární (fissury) či hvězdicové, s depresí při úderu tupým předmětem o malé ploše. Penetrující poranění (s poraněním dura mater) je zatížené rizikem infekce. Fraktura baze může být doprovázena lézí VII. nebo VIII. hlavového nervu (paréza mimických svalů tváře nebo ztráta sluchu).

Nedislokované fraktury řešíme konzervativně, podáváme antibiotika jako prevenci infekce, při likvorhey vhodná 30° elevace horní poloviny trupu. Zlomeniny kalvy s impresí větší než šíře kalvy je třeba elevovat a stabilizovat mini dlahou. Operační řešení vyžaduji dislokované zlomeniny baze, fraktury stropu očnice s poruchou hybnosti bulbu nebo zlomeniny s masivní likvorheou, která přetrvává více jak 2 týdny (sutura dury mater).

Přítomnost fraktury lebky značí vysoké násilí, není dobré ji podceňovat. Fissura kalvy znamená až 400x vyšší riziko intrakraniálního krvácení.

Difuzní poranění mozku

Skrývá širokou paletu klinických nálezů. Komoce mozku je poranění bez nálezu na CT vyšetření. Bývá přítomno krátké bezvědomí, pacient může mít amnézii na události před a po úrazu (opakovaně se ptá kde je a co se stalo) Někdy zvrací.

Těžším postižením je prolongovaná mozková ischemie daná oběhovým šokem nebo bezdeším. Na CT může být patrný edém mozku a stírání hranice šedé a bílé hmoty.

Při vysokoenergetickém nárazu s decelerací dochází k difuznímu poranění axonů s variabilním klinickým nálezem, někdy jen poruchou kognitivních funkcí, často však kómatem se smutnou prognózou. Při hemoragické formě difuzního axonálního poranění (20%) CT zastihne do jednoho týdne drobná bodovitá krvácení pod šedou hmotou. Nehemoragickou variantu ozřejmí až MRI s nálezem defektů při přerušených axonech.

Fokální poranění

Epidurální hematom

naštěstí jen 0,5% všech zraněných hlav
dané často krvácením a. meningea media při fraktuře spánkové kosti
někdy bývá přítomno iniciální bezvědomí následované lucidním intervalem a končící opětovnou deteriorací vědomí
klinicky ipsilaterální mydriáza, kontralaterální hemiparézana
CT hyperdenzita tvaru čočky utlačující hemisféru s možným přesunem středových struktur
terapie konzervativní: hematomy do objemu 10 cm3 bez neurologické symptomatologie, observace na JIPu, kontrolní CT do 6 hodin
terapie operační: kraniotomie v rozsahu hematomu, evakuace hematomu, ošetření zdroje krvácení

Subdurální hematom

cca 2% všech poranění hlavy, 30% u těch těžkých
nejčastěji ruptura žil přemosťujících kůru a žilní splavy (decelerační poranění starších osob, těch s atrofickým mozkem)
klinický nález variabilní, může, ale nemusí být bezvědomí
na CT hyperdenzita srpkovitého tvaru, někdy doprovázená kontuzním ložiskem parenchymu
chronická forma (postupné narůstání ložiska u starších osob) se rozvíjí i několik týdnů, postupná kvalitativní porucha vědomí (změněná psychika) přechází v poruchu kvantitativní (klesající GCS); úraz hlavy bývá v anamnéze často nedohledatelný
terapie konzervativní: hematom šíře do 5 mm bez neurologické symptomatologie
terapie operační: podobná té u epidurálního hematomu. Chronický hematom možno řešit trepanačním návrtem a drenáží

Mozková kontuze s krvácením

zhmožděná mozková tkáň doprovázená krvácením do parenchymu nebo subarachnoidálního prostoru
během 72 hodin se rozvíjí fokální nebo difuzní edém
neurologický nález se odvíjí od lokalizace kontuze
při nálezu kontuze/kontuzí na vstupním CT by mělo být vyšetření opakováno do 24 hodin znovu ke zhodnocení progrese nálezu
terapie: antiedematózní (viz níže), cca 20% pacientů podstoupí chirurgickou dekompresi

Obrázek převzatý z ATLS Student Course Manual, American College of Surgeons 2018 ukazuje různé varianty intrakraniálního krvácení na CT: A – epidurální hematom a útlak levé postranní komory, B- subdurální hematom, C – oboustranné kontuze s hemoragií, D – prokrvácení parenchymu s přesunem středových struktur na druhou stranu.

Postup u pacienta s kraniotraumatem

(The 4th edition of the Brain Trauma Foundation Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 2016)

**1. Lehké poranění mozku (mTBI – mild traumatic brain injury, GCS 13-15)**

Jedná se většinou o pacienty s komocí mozkovou nevyžadující speciální péči, ale observaci k časnému záchytu deteriorace (3% z nich).

Důležitá je anamnéza (mechanismus úrazu, údaje o bezvědomí, chronická medikace) a vyšetření neurologem

Indikace k CT:

vstupně GCS 13-15, udávané bezvědomí nad 5 minut nebo dezorientace nebo amnézie kolem úrazu nad 30 minut + cokoliv z následujícího:
GCS < 15 za 2h od úrazu
známky penetrujícího poranění/ depresní fraktury
známky poranění baze lební
fokální neurologický deficit
intoxikace
zvracení více než 2x
věk > 65
koagulopatie/ užívání antikoagulancií
nebezpečný mechanismus úrazu: sražení chodce vozidlem, katapultáž z vozidla, pád na hlavu z výšky nad 1m nebo 5 schodů

Observace v domácím prostředí

Pacient plně orientovaný s GCS 15 bez neurologického nálezu může být po 2 hodinách znovu vyšetřen a při negativním nálezu odeslán s doprovodem domů. Ideální je vydat doprovodu písemné instrukce s doporučením hlídání pacienta příštích 24 hodin a vyhledat lékařské ošetření, pokud dojde k:

zvracení, výtoku z nosu/uší, křečím, obtížnému probuzení (kontrola vědomí á 2 hodiny i v noci)
progrese bolestí hlavy, slabost v končetině, zmatené chování
rozšíření jedné zornice
pacient by neměl pít alkohol min. 3 dny, jíst může normálně

Observace za hospitalizace

Kontrola vědomí a zornic á 2 hodiny po dobu 24 hodin.

Indikace: udávané prolongované bezvědomí (nad 5 min), GCS < 15 za 2h od úrazu, perzistující neurologický deficit, známky fraktury lebky, výrazná intoxikace, abnormální nález na CT nebo CT není k dispozici, nemožnost domácí observace

2. Středně těžké poranění (GCS 9-12)

Je to asi 15% pacientů po kraniotraumatu. Dokáží vyhovět výzvě, ale mohou být zmatení, spaví, někdy s hemiparesou. Až 20% upadá později do kómatu.
Prvotní vyšetření stejné jako mTBI, k tomu základní laboratoř a CT hlavy a C páteře vždy!!
Pacient by měl být přijat primárně do traumacentra s možností neurochirurgické intervence.
Prioritně zajištění vitálních funkcí ve smyslu A-B-C.
Nutné opakované neurologické vyšetření, observace min. 24 hodin, kontrolní CT do 24 hodin a vždy při zhoršení stavu.
Pokud pacient přestane plnit jednoduché výzvy, přecházíme do protokolu těžkého poranění mozku.

3. Těžké poranění mozku (GCS 3-8)

Tito pacienti ani po kardiopulmonální resuscitaci nejsou schopni vyhovět výzvě, jsou v kómatu.

proveď endotracheální intubaci (tedy pokud jsi zkušený intenzivista), ventiluj 100% kyslíkem do dosažení saturace 95%. Dočasná hyperventilace je doporučovaná u pacientů s klinickými nebo CT známkami mozkové herniace
ještě před podáním sedativ proveď orientační neurologické vyšetření (zornice, při zachovaném vědomí GCS a volní motorika)
zajisti normalizaci krevního oběhu a systolický tlak min. 100 mm Hg,
po hemodynamické normalizaci CT a neurologické vyšetření
neurochirurg zavádí čidlo na měření intrakraniálního tlaku
pokud se nedaří udržovat ICP pod 20 mm Hg medikamentózně (viz níže), je indikována dekompresní kraniektomie
není-li ICP čidlo k dispozici, probíhají opakované neurologické a CT kontroly; při rozvoji anizokorie či mediálního středočárového přesunu o 5 a více mm na CT je též indikována neurochirurgická dekomprese.

Medikamentózní léčba:

infuze isotonických krystaloidů k udržení normovolémie a prevence hyponatrémie (zhoršuje edém mozku)
časná normalizace koagulačních parametrů u pacientů užívajících antikoagulancia či antiagregancia:
- antiagregancia = podat trombonáplavy
- warfarin = zmražená plazma, vitamin K, Prothromplex
- heparin a nízkomolekulární heparin = protamin sulfát
- Pradaxa = podat praxbind
- Xarelto = možná Prothromplex
- 20% mannitol má snižovat ICP a je kontraindikován u hypotenzních pacientů
- nebo 10% NaCl bolusově opakovaně, možno podat i u hypotenzních.

Krátkodobá řízená hyperventilace s redukcí paCO2 max na 30 mm Hg vede k vazokonstrikci a tedy k omezení nárůstu edému mozku. Hyperventilace, mannitol a NaCl slouží u pacientů se záchytem anizokorie, rozvojem hemiparézy a poklesem kvantity vědomí k dočasnému zpomalení narůstání ICP do doby, než je možné provést dekompresní kraniektomii.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:

Interní propedeutika	Komplentní anamnéza na interní propedeutiku
Kmen - Anesteziologie	Anesteziologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Pediatrie	Pediatrický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Patologie	Patologický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Chirurgie	Chirurgický kmen, vyhláška 2018
Kmen - Interna	Základní interní kmen, vyhláška 2018
Radiodiagnostika	Komplentní a upravené vypracované otázky z radiologie r.2018 Jirka Beneš!
Anesteziologie	Vypracované otázky na ARO r. 2018 - jen pro sudé kruhy - stáže ve VFN nebo ÚVN
Chirurgická propedeutiky	Vypracované otázky z Chirurgické propedeutiky od r. 2017/2018 by Langenbeck
Právo	Vypracované otázky z Práva a sociální medicíny r. 2018

LF1.CZ

Neoficiální stránky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

15. Kraniocerebrální poranění (ver. 2023)