Komplentní anamnéza na interní propedeutiku

Interna

MA (minimální anamnéza), někdy označována jak Důvod přijetí
Jednou větou výstižně důvod přijetí pacienta do nemocnice


Příklad:
MA: Pacientka byla přijata pro u plicní embolii při femoropopliteální trombóze PDK .

AA (alergická anamnéza)
Vypsat, na co je pacient alergický, včetně charakteristiky alergických projevů. Uvést i negativní údaj, pokud u pacienta není žádná alergie známa. Výslovně uvádíme i negativní údaj o alergii na léky.

Příklady:
AA: jahody – kopřivka, PNC – generalizovaný exantém, kontrastní látka –
anafylaktický šok
AA : jahody – kopřivka , léková alergie není známa
AA : alergie není známa


FA (farmakologická anamnéza).
Výčet všech léčivých přípravků , které pacient užívá , s uvedením názvu , síly a dávkování . U málo obvyklých léků zvážit uvedení generického názvu (v závorce). Pokud si pacient nepamatuje název, pak alespoň lékovou skupinu (“nějaké antihypertenzívum, název si nepamatuje “ ).
V případě změny chronické léčby krátce před přijetím (vysazení, nový lék, změna dávky, přechodné přerušení) toto uvést a napsat od kdy.
U pacientů přeložených z jiného pracoviště je často vhodné napsat jednak medikaci chronickou, a jednak poslední medikaci před překladem .

Příklady:
FA : Concor 5 mg tbl 1-0-0 , Prestarium 5 mg tbl 1-0-0 , Warfarin vysazen od 1.2.

RA (rodinná anamnéza)
Uvádíme závažná onemocnění s významným podílem dědičnosti u nejbližších příbuzných (rodiče , sourozenci , děti), případně i věk prvních projevů (KVO , nádory), u zemřelých příčinu úmrt. RA má pochopitelně význam především u mladších pacientů .
U žijících příbuzných uvádíme rok narození, u zemřelých věk .

Příklady:
RA: otec + v 62 letech na IM, první IM v 48 letech, měl DM 2. typu , art . hypertenzi,
matka nar . 1950, má art . hypertenzi, je po operaci prsu pro ca , bratr nar . 1985,
polyvalentní alergie, 2 dcery 2010 a 2012, zdrávy

SPA (sociální a pracovní anamnéza)
Uvádíme zaměstnání (u pacientů v důchodu předchozí), rodinný stav, s kým pacient bydlí. Zvláště u starších pacientů s omezenou soběstačností jsou důležité údaje o soběstačnosti (“po bytě soběstačný, sám ven nevychází, nákupy nosí dcera “ ), dosažitelnost příbuzných nebo jiných pečujících osob a bytová situace (“bydlí v bytě ve 3. patře bez výtahu“).
U osob v invalidním důchodu uvádět důvod invalidity (v tom případě více uvést v OA)

Příklad:
SPA: SD , dříve učitelka na základní škole , vdova , žije sama ve 3. patře s výtahem , dosud plně soběstačná, dcera bydlí ve vedlejší ulici

GA (gynekologická anamnéza)
Věk menarché, počet porodů / spont . potratů /, UPT, gynekologické operace, poslední kontrola, mammografie.
U žen ve fertilním věku: menstruace pravidelné/nepravidelné, datum poslední menstruace, údaj o antikoncepci. U menopauzálních žen rok menopauzy, uvést, pokud užívala/užívá HRT

Příklad:
GA: menopauza od 54 let , 3 porody , poslední kontrola vč . mammografie 7/2018

Abusus (užívání škodlivých návykových látek)
Kouření cigaret (nekuřák / kuřák / exkuřák) od kdy do kdy (věk), počet cigaret/den, ev. jiné tabákové výrobky a náhradní terapie nikotinem.
Alkohol – uvádíme druh, množství a frekvenci pití (denně, každý víkend, nárazově, příležitostně (“ jak často je příležitost? … „). Další drogy. Lékové závislosti buď zde, nebo v rámci OA
Pozn.: Pití kávy ( a čaje ) se za abusus nepovažuje a neuvádí se (záleží jak kde).

Příklad:
Abusus: kouří 20 cigaret denně od roku 1982 , alkohol : 2 piva denně , drogy neguje

Bolest
Pokud má pacient onemocnění spojené s bolestí, je údaj o bolesti samozřejmou součástí příslušného bodu anamnézy. Podle předpisů VFN ale navíc musíme intenzitu bolesti vyjádřit pomocí NRS (číselná škála, Numeric Rating Scale, ve stupních 1-10/10 ) – např. “bolesti v bederní oblasti 6/10 NRS“ .Uvádět i negativní údaj, pokud pacient žádné bolesti nemá (“bolesti pacient neguje”). Nejvhodnější je uvádět údaj o bolesti jako samostatnou položku vstupního vyšetření.

Příklad:
Bolest: “Pacient žádné bolesti neudává” , nebo “Bolesti v zádech viz výše”, “jiné bolesti pacient nemá”

OA (osobní anamnéza)
Výčet onemocnění (včetně operací a závažnějších úrazů) s uvedením

• časového údaje o vzniku nebo stanovení diagnózy
• u chronických chorob vývoj a komplikace onemocnění a změny léčby
• kde je pacient pro dané onemocnění sledován

Časové údaje uvádět jako rok, u novějších onemocnění i měsíc (případně i den) . Nepoužívat relativní časové údaje (“před 5 lety „, „ před 2 měsíci “ apod. )!
Řazení anamnestických údajů buď podle závažnosti
I v případě chronologického řazení uvádět všechny údaje o jednom onemocnění do jednoho bodu (odstavce) – zařadit podle data diagnózy.
V textu je vhodné jednotlivé choroby nějak graficky zdůraznit (např. tučným písmem), alespoň u složitějších případů.

Příklad:
OA: ICHS – 1998 IM spodní stěny – zjištěna nemoc tří tepen , CABG duplex ( RIA – LIMA , RMS , ACD )
– 2011 nestabilní AP – PCI / DES kritické stenózy RCX ( VFN )
– dle ECHO 6/2018 dobro systolická funkce LK ( EF 65 % ), lehká Mi regurgitace
– sledován na kardiologii v Berouně ( dr. Zajiček )Arteriální hypertenze od 2005 , kompenzované medikaci , v péči prakt . lékaře
Diabetes mellitus 2. typu zjištěn 2012 u PL při preventivní prohlídce , zpočátku na PAD, od 2015 na kombinaci PAD a bazálního inzulínu . Sledován v diabetologické ambulanci, kompenzace uspokojivá ( HbA1c 43 mmol / mol ). Dosud je bez mikrovaskulárních komplikací.
Resekce pravé ledviny pro karcinom 2/2013, bez následné onkologické terapie, poslední kontrola na onkologii FNM 2/2018 bez průkazu recidivy

NO (nynější onemocnění)
Obtíže , choroba nebo stav, které jsou hlavním důvodem hospitalizace . Pokud je pacient
přijat pro akutní nebo zhoršující se subjektivní obtíže , uvádíme podrobný popis těchto obtíží

• přesný charakter obtíží včetně údaje, co je zhoršuje a co přináší úlevu ( např . tupé bolesti
břicha kolem pupku s vyzařováním do zad, s úlevou vleže na břiše, bez souvislosti s jídlem)
• kdy obtíže začaly, jak se vyvíjejí v čase (zhoršují se?)
• cíleně se ptáme na další možné související příznaky (u bolesti břicha – nevolnost, zvracení,
plynatost, změny stolice ; u dušnosti – kašel, febrility, bolesti na hrudi, otoky DK; u bolesti na
hrudi – palpitace, synkopy, dušnost…)
• návštěvy lékaře v rámci NO (včetně shrnutí výsledků , pokud jsou k dispozici)
• léky , které si pacient sám na svoje obtíže bral nebo které od lékaře dostal, s uvedením, jestli přinesly úlevu
• vlastní líčení obtíži pacienta nepřekládáme do odborných termínů

Pokud je pacient přijat pro déletrvající obtíže nebo na základě patologického nálezu různých vyšetření, uvádíme přehled dosavadních výsledků a nálezů (zde pochopitelně s využitím odborných termínů).

Vždy uvádíme způsob, jakým se nemocný dostal k hospitalizaci ( „ na základě doporučení ošetřujícího lékaře přichází k plánované hospitalizaci „, „ pro uvedené obtíže se sám dostavil/jej dcera přivezla k vyšetření na SPIN „, ,, dnes ráno si zavolal RZP, která … “, „přivezen RZP“).

Základní funkce

Uvádíme následující negativní údaje (v případě že je pacient uvedené obtíže má jsou zmíněny v OA nebo NO): Pacient neudává dušnost bolesti na hrudi ani palpitace, DK neotékají, chuť k jídlu přiměřenó, váhově stabilni, močení a stolice bez obtíží.

Bolest

Pokud má pacient onemocnění spojené s bolesti , je údaj o bolesti samozřejmou součástí příslušného bodu anamnézy. V poslední době se v dokumentaci vyžaduje intenzitu bolesti vyjádřit pomocí skórovacích systémů, např. NRS ( číselná škála, Numeric Rating Scale, ve stupních 1-10/10 ) – např . ,, bolesti v bederní oblasti 6/10 NRS„. Uvádět i negativní údaj, pokud pacient žádné bolesti nemá. Nejvhodnější je uvádět údaj o bolesti jako samostatnou položku vstupního vyšetření . Bolest : Pacient žádné bolesti neudává , nebo Bolesti v zádech viz výše , jiné bolesti pacient nemá

Objektivní nález:

TK, P, dechová frekvence , tělesná teplota , saturace 02 , hmotnost , výška , BMI

Celkově : Při vědomí, orient. osobou, místem i časem, spolupracuje, aktuálně bez emoční lability, K-P stabilní, eupnoický, přimeřené výživy, Kůže anikterická, bez eflorescencí, krvácivých projevů , jizev a jiných patologických projevů , turgor přiměřený. Nelateralizuje. ameningeální. Pohyblivost volná, kožní kolorit bez patologie.
Hlava: Poklepově nebolestivá, uši a nos bez výtoku, oční štěrbiny symetrické, spojivky růžové, skléry bílé, bulby volně hybné všemi směry, zornice izokorické, foto bilat. +/+, n. V a VII v normě, jazyk plazí středem.
Krk: Volně hybný všemi směry, C páteř palpačně nebolestivá. Pulzace karotid souměrná, normální náplň krční žil. Štítná žláza na pohled a pohmat nezvětšená.
Páteř:  Bez deformit, hybnost ve všech segmentech věku a habitu přiměřena, palpačně i pokl. obratlové trny nebolestivé.
Hrudník: Symetrický, bez deformit. Klinicky pevný. Poslechově dýchání čisté sklípkové ve všech polích. AS pravidelná, 2 ozvy ohraničené. Axily bez kožních změn, lymfatické uzliny nehmatné.
Břicho: Souměrné, v niveau, dýchací pohyby viditelné v celém rozsahu. Měkké, prohmatné, palpačně bolestivé nad sponou, povrchová a hluboká palpace bez hmatné resistence, naznačeno peritoneální dráždění Poklep diferencovaně bubínkový. Peristaltika slyšitelná normální. Tapottement bilaterálně negativní. Inguiny volné, lymfatické uzliny oboustranně nehmatné, hernie nepřítomné.
Per rektum: Okolí konečníku klidné, tonus análního sfinkteru přiměřený. Ampula hladká, indigace nebolestivá. Douglas nevyklenuje. V dosahu prstu bez patologie, na rukavici bez patologické příměsi, normální formovaná stolice.
Horní končetiny: Volně hybné, nebolestivé, bez deformit. Svalová síla a tonus souměrné, v normě. Hybnost, inervace a prokrvení periferie v normě.
Dolní končetiny: Volně hybné, nebolestivé, bez deformit. Svalová síla a tonus souměrné, v normě. Pulzy na periferii oboustranně hmatné, symetrické. Bez kožních trofických změn. Bez edémů a varixů. Homans a dorzální flexe negativní. Hybnost, inervace a prokrvení periferie v normě.

Závěr

Přehled všech (podstatnějších) chorob/diagnóz. Diagnóza, vztahující se k nynějšímu onemocnění, je vždy na prvním místě. Další diagnózy řadit nejlépe podle závažnosti. Závěr obsahuje pouze diagnózy, ne množství dalších údajů z anamnézy (nekopírovat anamnézu.)

Poznámky: Pacient by neměl mít popsané jizvu po operacích, ke kterým není odpovídající údaj v anamnéze. Pacient by neměl mít v přehledu medikace uvedený lék, u kterého není jasné, pro jaké onemocnění jej užívá.

Bez ohledu na to, jaké pořadí zápisu anamnézy zvolíme, při odebírání anamnézy se vždy nejdříve ptáme na současné obtíže pacienta (NO).

Používání zkratek omezit na rozumné minimum.

Anamnéza ke stažení:




admin
About admin 326 Článků
Administrátor LF1.CZ Kontakt: kchrz@seznam.cz

Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*