Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK
Při otevřené zlomenině je přerušena kontinuita kožního krytu a lomná linie s tímto defektem přímo komunikuje.
Jedná se o komplexní poranění, kdy řešíme v první řadě poranění měkkých tkání, samozřejmě kosti, někdy významné krvácení. Pečlivě dbáme na prevenci infekce.
Riziko infektu je vysoké. Cca 25% otevřených zlomenin je bakteriálně kontaminováno před příjezdem do nemocnice, 75% se kontaminuje intramurálně. Proto, pokud je záchrankou avizována otevřená zlomenina, neměli bychom na ambulanci obvaz snímat, RTG provést s provizorní imobilizací a krytí rozbalit až na sále. Pokud však anamnestické informace nepokládáte za validní, není třeba se zdráhat za sterilních podmínek kouknout pod obvaz už na ambulanci. Ruku v ruce s tím jde však i první preventivní dávka antibiotik a případně prevence tetanu (dle pravidel komplikované rány viz kapitola 6).
Klasifikace. Stačilo by si uvědomit 2 základní mechanismy poranění kůže a jejich konsekvence. Obrázky převzaty z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
A. perforace zevnitř ven. Dislokovaný fragment kosti ostrým okrajem poraní kůži, násilí bývá nepřímé. Případně dojde k sekundárnímu poranění kůže při nešetrné manipulaci. Riziko infekce je menší, měkké tkáně v okolí tržné rány jsou méně zdevastovány. Někdy vidíme prominující kostní úlomek nad úroveň kůže (1), většinou ale dojde ke spontánní repozici a patrný je jen bodový krvácející defekt s nevelkým pohmožděním v okolí (2).
B. perforace zvenku dovnitř. Vzniká přímým násilím v místě zlomeniny. Rána je kontaminována zanesením nečistot. Měkké tkáně jsou více zhmožděny, s porušenou vitalitou, a jejich hojení bude komplikovanější. Zlomenina bývá tříštivá. Vždy je ohrožen neurovaskulární svazek.
K léčebné rozvaze a určení prognózy je třeba klasifikovat podrobněji. Široce užívanou klasifikací je Gustilo – Anderson. Kryje se s rozdělením dle Tscherneho, který akorát stupeň IIIC označuje jako Tscherne 4.
Stupeň I: zevnitř ven, násilí nepřímé, kožní rána < 1cm, minimální zhmoždění, menší riziko kontaminace, zlomenina netříštivá.
Stupeň II: zvenku dovnitř; násilí přímé, kožní rána > 1cm, pohmoždění přítomno, ale periferie bez neurocirkulačního deficitu, zlomenina netříštivá, též bez deperiostace
Stupeň III: rozsáhlá devastace měkkých tkání, tříštivá zlomenina, vysoký stupeň znečištění, ohroženo cévní zásobení periferie
Stupeň IIIA: bez širokého defektu, okraje měkkých tkání lze přes zlomeninu nablížit
Stupeň IIIB: deperiostované fragmenty, široký tkáňový defekt, k uzávěru nutno použít tkáňové laloky
Stupeň IIIC: poraněny jsou magistrální cévní kmeny s nutností revaskularizace.
Terapeutický postup.
Přednemocniční péče: přibližná náprava osy a délky tahem a protitahem, sterilní krytí rány, naložení vakuové nebo trakční dlahy. Stupeň III je indikován k převozu do traumacentra.
Ambulance: 1. dávka antibiotik (cefalosporiny; pokračujeme á 6-8h celkem 72 hodin, v případě rozvinutí infekce podáváme ATB terapeuticky cíleně dle výsledku stěru), ev. prevence tetanu.
Operační sál:
Stupeň I: Řádný debridement rány, očištění úlomků. Osteosyntéza jako u zavřených zlomenin s preferencí hřebování (bez předvrtání dutiny). Dlaha jen, pokud je možné tkáně sešít primárně bez napětí.
Stupeň II: excize avitální tkáně, odstranění cizích těles, výplach, osteosyntéza hřebem nebo zevním fixátorem. Primární sutura. Při nutnosti rozsáhlejší excize ponecháváme hojení per secundam. Možno využít podtlakové krytí rány. Když je infekce zažehnána a rána čistě granuluje, za 2 – 3 týdny možno přistoupit ke krytí kožním štěpem.
Stupeň IIIA a B: ošetření měkkých tkání jako u předchozího stupně, uložení drénů, naložení zevního fixátoru v první době a konverze na vnitřní syntézu po zklidnění měkkých tkání
Stupeň IIIC: v případě polytraumatu není čas na záchovnou operaci, indikujeme amputaci (“life before limb). V případě monotraumatu nejprve stabilizujeme skelet zevní fixací, poté rekonstrukce cévního řečiště, řešení defektu měkkých tkání i v několika dobách. Pro rozhodování, zda končetinu zachraňovat či amputovat slouží MESS (Mangled Extremity Severity Score). Přiřazuje body dle závažnosti zlomeniny a poranění měkkých tkání, závažnosti ischemie končetiny, doby ischemie, přítomnosti hemoragického šoku a věku pacienta. Součet do 7 znamená snahu o rekonstrukci. Součet nad 9 je indikace k amputaci. 7-9 je nešťastná zóna osobní odvahy.
POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:
- 00. POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK
- 01. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí
- 02. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad.
- 03. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin
- 04. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura
- 05. Kompartmentový syndrom
- 06. Poranění měkkých tkání (kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy)
- 07. Bodná a střelná poranění
- 08. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace
- 09. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů
- 10. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence
- 11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů
- 13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba
- 14. Poranění pánve
- 15. Orofaciální traumatologie
- 16. Poranění hrudníku
- 17. Úrazové hemoperitoneum
- 18. Poranění sleziny a jater
- 19. Zlomeniny lopatky
