06. Poranění měkkých tkání (kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy)

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK 

K tomuto skutečně obšírnému tématu v rámci jedné otázky bych sdělil toto.

Máme základní typy ran:

  1. řezná – tlakem a tahem ostrého předmětu – okraje minimálně zhmožděny, dosti krvácející, vyšší riziko poranění šlach
  2. bodná – průnik předmětu svou ostrou špicí – do hloubky se zužující; velké riziko penetrujícího poranění nebo zasažení magistrálních cév a tedy závažného krvácení
  3. sečná – dopad předmětu svou ostrou hranou – okraje mohou být více zhmožděny, směrem do hloubky se klínovitě zužuje, vyšší riziko poranění kosti
  4. tržná – tah s následným roztržením kůže a podkoží –  okraje nerovné, zhmožděné, někdy krvácí minimálně, šlachy většinou nezasaženy
  5. zhmožděná –  stlačení měkkých tkání mezi předmět a přilehlou kost – kontuzní ložisko bez porušení integrity kůže nebo v kombinaci nejčastěji s tržnou ranou. Patrný bývá hematom v podkoží, otok, častokrát povrchová exkoriace kůže. Dle velikosti násilí může být přítomna fraktura
  6. střelná (projektil nebo střepina)
  • postřel: tečná rána, střelný kanál otevřený navenek
  • zástřel: střela uvízla v těle, je tedy přítomen vstřel a různě dlouhý střelný kanál
  • průstřel: střela prolétla tělem, je tedy přítomen vstřel a výstřel. Vstřel bývá menšího průměru, než výstřel, jeho okraje jsou rovnější, může být patrný otisk zbraně nebo tetováž střelným prachem v okolí. Anatomie střelného kanálu je dobře popsána ve “Vajíčku”. Střelná rána je vždy bakteriálně kontaminována, ale v mírových podmínkách při řádném ošetření se infekce vyvíjí cca ve 2 %. Velké riziko penetrujícího poranění; někdy fraktura.
  1. kousnutí – dle tvaru zubů a pohybu hlavy zvířete (nebo člověka) se jedná o kombinaci řezné nebo bodné rány a pohmoždění daného silou stisku čelistí. Většinou nekrvácí, je vždy bakteriálně kontaminována.


Několik dalších pojmů:

Otevřená rána – kontinuita kůže je porušena

Penetrující poranění – rána proniká do některé z dutin – břišní, hrudní, kloubní, osrdečník, pod pleny mozkové.

Décollement – je to disociace vrstev měkkých tkání (většinou úroveň podkoží) vzniklá tangenciálním násilím, valivým mechanismem. Většinou tupé poranění, v chirurgii však popisujeme i u otevřených ran. Oblast mezi vrstvami je vyplněna krví a detritem tukové tkáně.

Princip ošetření ran:

  • masivní krvácení stav ihned kompresí přímo v místě rány (prstem v rukavici, gázovými čtverci + elastika)
  • antiseptické ošetření okolí rány, aplikace lok. anestetika (infiltračně či svodně)
  • pamatuj si písmena R E S
    • Revize: extrahuj cizí tělesa, pátrej po poranění šlach nebo magistrálního nervově cévního svazku (jejich ošetření patří na operační sál – u nekrvácející rány s dobře prokrvenou periferií dočasně suturuj kůži a definitivní ošetři v horizontu 48h). Drobnější krvácení možno ošetřit ligaturou (podvazem), angiotrypsí (dočasným naložením peánu na krvácející cévu), opichem nebo elektrokoagulací
    • Excize: zhmožděné, potrhané či avitální okraje odřízni
    • Sutura – viz dále

před S bych ještě předřadil L – laváž (výplach FR za účelem rozředění bakteriálních kolonií, eventuálně vyplavení drobných cizích těles) a případně D – drenáž (pokud je větší décollement nebo je rána hluboká a očekáváme tam retenci krve nebo seromu – drén odvede nadbytečnou tekutinu a slouží tak jako prevence infekce).

Sutura

  1. Primární (neinfikované rány)
  • časná: sutura ihned při prvotním ošetření rány; bez podezření na infekci; ev. doplnit drenáží
  • odložená: vzhledem k charakteru rány by se infekce mohla vyvinout, tedy ránu necháme otevřenou, převazujeme a pokud se infekce nevyvine, provedeme suturu do 7 dnů (typicky u válečných poranění)
  1. Sekundární (infikované rány)
  • časná: po zvládnutí infekce do 14 dnů od poranění, okraje rány jsou ještě pohyblivé
  • odložená: po zvládnutí infekce trvající > 21 dní, nutnost mobilizovat okraje rány před adaptací kůže.

Kousnutí ošetřujeme podle výše uvedených pravidel kromě sutury. Kůži šijeme jen v případě obličeje, dlaně a prstů.

Antibiotika podáváme v případě poranění šlach, střelných poraněních, při kousnutí a všech penetrujících poranění.

Pokud rána proniká pod fascii, tak ji sešijeme, pokud nebude sutura pod tahem. Svalová vlákna nešijeme. 

Crush syndrom

V rámci poranění svalů je třeba zmínit tento významný jev:

“Crush syndrome”, tedy syndrom ze zhmoždění.

Dochází k němu při pohmoždění nebo při dlouhodobém stlačení většího objemu svaloviny. Klasicky je popisován u zavalených horníků nebo opilců dlouho ležících v neměnné poloze. Komprimovaný sval prokrvácí, oteče a je vystaven ischémii. Při uvolnění tlaku je postižená oblast reperfundována a do oběhu uniká laktát (z anaerobního metabolismu), kalium a myoglobin (z rozpadlých buněk). Díky poruše permeability kapilár do intersticia uniká z intravazálního prostoru plasma. Výsledkem může být až hypovolemický šok. Celkově je raněný dále z důvodu hyperkalémie ohrožen arytmiemi, myoglobin může způsobit renální selhání. Lokálně hrozí kožní a svalová nekróza případně s rozvojem kompartmentového syndromu.

Klinicky v akutní fázi (1-2 dny) se rozvíjí hypovolemický šok, otoky končetin, tvorba kožních bul až nekróz, laboratorně zjišťujeme hyperkalémii a myoglobinurii. V subakutním období (do 2 týdnů) je pacient olig/ anurický při renálním selhávání a nekrózy se demarkují. Při úspěšné léčbě v pozdní fázi dochází k obnově funkce ledvin.

Léčba spočívá v urychleném vyproštění, i.v. hrazení tekutin a dostatečné analgézii, fasciotomii v případě kompartmentového syndromu, nekrektomie po demarkaci nekróz, při renálním selhání dialýza. U devastujícího poranění končetin bez možnosti revaskularizace je indikována amputace.

Tetanus

Tabulka ukazuje pravidla přeočkování u otevřených ran. Převzato z uptodate.com

Penetrujícího poranění se týkají kapitoly úrazu příslušných systémů.

Poranění vazů

Je specifické pro každý kloub.
Obecně se dá rozdělit na:

  • distenze – natažení; kloub bývá stabilní; doprovázeno otokem a palp. bolestivostí
  • parciální ruptura – částečné natržení, kloub bývá stabilní, patrný je hematom
  • kompletní ruptura – přetržení – při dukčních pohybech se kloub na postižené straně rozklápí a bývá nestabilní. Analogií ruptury je odtržení vazu od jeho úponu nebo avulze přilehlého okrsku kosti.

Neuděláte chybu s tvrzením, že prasklý vaz se hojí 6 týdnů…pokud má dostatečný klid. V případě izolovaných lézí postranních vazů hlezna nebo kolene si vystačíme s konzervativní léčbou ve smyslu pevné imobilizace. Kromě pevnosti a doby imobilizace je důležité i postavení kloubu v pozici, kdy dojde ke ztuhnutí znehybněných vazů nejméně snadno (hlezenní kloub – 90%, koleno – flexe 20%, MCP klouby II.-V. prstu 90%). 

Pokud jde však např. o přerušení všech třech scapho-lunátních vazů zápěstí nebo kompletní rupturu ulnárního postranního vazu MCP kloubu palce, je třeba otevřeně fixovat vaz pomocí kotviček. Avulzi či rupturu ligamentum patellae řešíme suturou s pojistnou drátěnou  cerkláží.

Poranění šlach

V úrazové chirurgii se nejčastěji setkáme s řezným poraněním šlach oblasti předloktí a ruky, s rupturou šlachy Achillovy a rupturou dlouhé hlavy bicepsu paže nebo jeho inzerce. Konzervativní postup u přerušené šlachy má vždy horší výsledky než její sutura nebo reinzerce.

1. Poranění flexorů v oblasti ruky a předloktí. 

Klinicky vyšetříme lézi flexorů, jak ukazuje obrázek:

vlevo test na povrchový flexor: vyzveme k aktivní flexi vyšetřovaného prstu za přidržení ostatních prstů v extenzi (odblokujeme funkci hlubokého flexoru). Vpravo test na hluboký flexor: vyzveme k aktivní flexi v DIP za přidržení PIP v extenzi. !Pozor- flexi čistě v MCP kloubech provádí i interosseální svaly!

Správným postupem je ošetření na operačním sále,v bezkreví s naloženým turniketem, v klidu a s asistencí. Sutura by měla být provedena do 48h od úrazu.

Vzhledem k rozdílnému operačnímu postupu a rehabilitaci je poranění šlach flexorů prstů děleno do 5 zón dle lokalizace

Pokud jsou prsty v době poranění flektovány, proximální pahýl je často stažen proximálně a je třeba jej hledat z další incize.Technik na sutur šlachy existuje mnoho. V současné době je v módě technika Adelaide vzhledem k možnosti započít bezpečně brzkou funkční rehabilitaci :

Stále je ale velmi rozšířena technika modifikovaného Kesslerova stehu:

V obou případech je vlákno (nevstřebatelné, atraumatické) uzleno dovnitř a šlacha je poté obšita cirkulárním stehem, o jedno číslo tenčím (4/0-5/0).

Nakládáme poté dorzální dlahu v palmární flexi zápěstí a MCP kloubů.

U spolupracujícího pacienta začínáme s časnou funkční rehabilitací od 2. pooperačního dne. Často využívána je Kleinertova dynamická dlaha umožňující pasivní flexi (pomocí gumiček tažených druhou rukou) a aktivní extenzi v MCP, PIP a DIP kloubech postižených prstů:

Celková doba rehabilitace flexorů prstů je až 12 týdnů.

2. Poranění extenzorů v oblasti ruky a předloktí.

Léčba a hojení je snazší, proximální pahýl vzhledem k interkonexím není tolik retrahován a sutura je možná pomocí matracových stehů s následným obšitím. Princip léčby je jinak podobný jako v případě flexorů.

Častým zavřeným poraněním je odtržení úponu dorzální aponeurosy z distálního článku prstu. Projeví nemožností aktivní extenze v DIP a řeší se primárně konzervativně pomocí Stackovy dlahy držící DIP v hyperextenzi 8 týdnů.

4. Poranění Achillovy šlachy

Většinou se jedná o rupturu chronicky přetěžované šlachy. Diagnóza je patrná klinicky – defekt v místě ruptury a pozitivní Thompsonův test (při uvolněné končetině v semiflexi kolene po stisknutí tricepsu bérce dojde při nepřerušené achillovce k plantární flexi nohy. V případě ruptury se špička nohy ani nepohne). Kdo váhá, povolá si sonografistu. Léčba spočívá v sutuře dle pravidel flexorů, důležité je sešít i epitenonium a vyhnout se tak pooperačním adhezím.

Po výkonu je nutná imobilizace dlahou v plantární flexi nebo lépe v ortéze s nastavitelným úhlem rozsahu pohybu hlezna. Během 6-7 týdnů je postupně umožňována dorzální flexe nohy a po sejmutí ortézy je hlezno téměř plně rozcvičeno.

4. Poranění m. biceps brachii

Zmíním dvě nejčastější léze:
A) ruptura dlouhé hlavy bicepsu – origo je na tuberculum supraglenoidale a k přetržení dochází většinou při prudké flexi v lokti s břemenem. Sval poklesne kaudálně – tzv. znak Pepka Námořníka:


Flexe v lokti je plná, ale oslabená. Je slabší též supinace. Konzervativní postup volíme u pacientů, kteří nemají na paži větší fyzické nároky (klidový režim na šátku 2-3 týdny, poté šetrná rehabilitace s ustálením stavu během dalších 3 týdnů). Ostatní indikujeme k operaci: Inzerce pahýlu šlachy do ventrální stěny diafýzy humeru (tenodéza) různými metodami – fixace kotvičkou, šroubem nebo je konec pahýlu zauzlen, obšit a vložen do otvoru v kosti vyvrtaného do tvaru klíčové dírky.

B) odtržení inzerce na tuberositas radii. Diagnostika je patrná již kliniky pomocí tzv hook testu: při flektovaném a supinovaném předloktí jsme v případě pevné inzerce  prstem schopni se “zaháknout” za šlachu. Při její ruptuře to možné není:

Léčba je v tomto případě vždy operační. Spočívá v reinzerci šlachy pomocí kotviček nebo “knoflíku” do otvoru vyvrtaného v úrovni tuberozity radia. Na našem pracovišti máme zkušenosti s přístupem ze dvou incizí dle Boyda-Andersona.

Ganglion.

Ganglion se sice netýká úrazové problematiky, ale v rámci patologie pojivových bych jej rád zmínil, protože se jedná o relativně častý důvod návštěv u praktika, chirurga nebo revmatologa. Ganglion je výchlipka synoviální membrány vyplněná gelatinózní čirou hmotou. Vychází z kloubního pouzdra nebo šlachové pochvy. Klinicky je to tuhá, částečně elastická, někdy bolestivá rezistence prominující do podkoží, bez zarudnutí. Příčinou je nedostatečnost vazivové tkáně, která je systémovou záležitostí. Ganglion proto není diagnóza, ale projevem celkového problému. Někdy jej však vídáme i po úrazu.

Nejčastější lokalizace:

  • dorzální nebo volární strana zápěstí: výchlipka ze scafo-lunátního kloubu
  • volární strana předloktí: ze šlachové pochvy flexorů
  • dorzální strana interfalangeálních kloubů ruky: při artrotických či artritických změnách

Diagnóza je jasně klinická, někdy dopomůže ultrazvuk.

Léčba: Nechat ganglion dostatečně naplnit, poté punkce s aspirací hlenu a případně instilace kortikoidu. Je pravděpodobné, že dojde k recidivě, a punkci je možné opakovat. K operaci přistupujeme jen v případech, kdy opakovaná punkce nevede k dlouhodobému efektu a pacienta ganglion skutečně omezuje v každodenním životě!!! Je třeba mu zdůraznit, že ganglion je projevem jiného onemocnění. Výkon (ne na ambulanci, ale na sále) spočívá v jisté resekci výchlipky u stopky, sutura pouzdra, imobilizace dlahou na 14 dní za účelem dosažení projizvení. Nedostatečná resekce vede posléze k větším bolestem.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK: