02. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad.

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK 

Proč operovat zlomeninu? Některé fraktury jsou svým charakterem velmi špatně reponovatelné při konzervativní léčbě, natož pak retinovatelné v uspokojivém postavení. To jsou např. různé intraartikulární zlomeniny se schůdkem na kloubní ploše. Některé zlomeniny mají sice své úlomky v dobrém postavení, ale pokud je odoperujeme, tak výrazně urychlíme mobilizaci a tedy rehabilitaci raněného. To je důvod k operaci např. nedislokovaných zlomenin krčku femuru. Dále operujeme tam, kde si hojení vyžaduje absolutní stabilitu (viz dále). To je opět nutné u nitrokloubních zlomenin nebo zlomenin diafýz kostí předloktí. 

Dalším dobrým důvodem k operaci je její analgetický efekt.
Operujeme zlomeniny otevřené. Důvodem je nutnost adekvátního debridement rány. 
Operujeme zlomeniny s klinickými známkami léze nervově-cévního svazku z důvodu revize těchto struktur. 
Tím jsme si vyjmenovali obecné indikace k operaci. 
Co se týče operačních taktik, je třeba si vysvětlit pár základních pojmů. 

A) Absolutně stabilní osteosyntéza, primární hojení kosti a otevřená repozice.  

Absolutně stabilní syntéza zajišťuje kompresi na lomné linii lomu. Touto kompresí zamezíme jakémukoliv pohybu mezi fragmenty. Při hojení dochází k přímému prorůstání Haversových kanálků mezi úlomky a zlomenina se hojí bez tvorby svalku. Tomuto způsobu hojení se říká primární. Abychom docílili absolutní stability a primárního hojení, je třeba poskládat úlomky maximálně anatomicky. To je třeba provádět pod kontrolou zraku. Takové repozici říkáme otevřená. 

Absolutní stabilitu zajišťují tyto metody syntézy: 

  • tahový šroub 
  • tahová cerkláž 
  • kompresní dlaha 

Kdy používáme absolutně stabilní syntézu: 

  • tam, kde je potřeba anatomicky poskládat fragmenty – typicky u nitrokloubních zlomenin k zajištění rekonstrukce kloubní plochy 
  • tam, kde není vhodné hojení svalkem – např. u diafýz ulny a radia (svalky obou kostí by mohly srůstat k sobě a interferovat tak s pronací/supinací) či opět u nitrokloubních zlomenin. 

Nevýhody absolutně stabilní syntézy? Je to nutnost otevřené repozice. Otevření měkkých tkání nad linií lomu, porušení periostu a přímá manipulace s fragmenty ohrožuje výživu jak fragmentů kosti, tak přilehlé měkké tkáně, které mohou být postiženy již primárně při úrazu. Významný otok měkkých tkání je proto důvodem k odložení absolutně stabilní osteosyntézy. 

A.1. Princip tahového šroubu: 

Na šikmé nebo spirální zlomeniny diafýz je možné použít kortikální šroub, který je zaveden jako tahový. Proximální kortika (ta na straně zlomeniny blíže operatérovi) je předvrtána na šíři závitu šroubu. Distální kortika poté pouze na šíři dříku šroubu. Šroub je pak zaváděn kolmo na linii lomu a závitem se “zakousne” pouze do distální kortiky. Jakmile hlavička šroubu narazí na proximální kortiku, dalším dotahováním šroubu dochází k “přitahování” distální kortiky směrem k proximální a tím ke kompresi na lomné linii. 

V lokalizacích, kde fraktura prochází kostí s převahou spongiózy, využíváme spongiózní šroub zavedený též jako tahový. Kanál je předvrtán na šíři dříku. Dřík šroubu má část se závity a část hladkou. Volíme délku šroubu tak, aby se závit celý nacházel ZA linií lomu. Dotahováním dosáhneme komprese. Na obrázku je příklad využití u zlomeniny vnitřního kotníku /šrouby použijeme dva z důvodu zamezení rotace fragmentu/. 

Zde by se slušelo uvést alespoň zásadní rozdíly kortikálního a spongiózního šroubu

Kortikální šroub: designován překvapivě pro ukotvení v kortikální kosti. Má nižší stoupavost závitu, ale za to větší hustotu závitů. 

Spongiózní: jeho závit je celý ukotven ve spongiózní kosti, závity mají strmější stoupání a nejsou tak hustě uspořádány. 

A.2. Princip tahové cerkláže:

Nejčastěji ji používáme k syntéze jednoduchých zlomenin olekranu, patelly, kotníku nebo zevního konce klíční kosti. Skrz zlomeninu zavádíme 2 paralelní Kirschnerovy dráty, jejichž konce zůstanou zakotveny v protilehlé kortice. Vázací drát formujeme do tvaru “8” – jedna klička provlečena předvrtaným otvorem ve větším fragmentu, druhá klička je vedena za bližšími konci K-drátů. Dotahováním konců vázací smyčky provádíme kompresi na lomné linii. Z principu syntézy je jasné, že kompresi můžeme provádět pouze u zlomenin, které nejsou tříštivé (v tom případě by došlo k protruzi drtě do kloubní dutiny). 

A.3. Princip kompresní dlahy: 

 Kompresní dlaha využívá ke kompresi na lomné linii toho, že její otvory (alespoň některé) mají oválný tvar při pohledu shora. Při pohledu z boku stěny těchto otvorů směrem ke kosti konvergují. Následující obrázek ukazuje, že dlahu k fragmentu napravo přifixujeme šrouby, které vpravíme centrem oválného otvoru. První šroub do fragmentu nalevo však umístíme excentricky – šroubujeme jej v otvoru při jeho straně vzdálenější od linie lomu. Jak při dotahování hlavička šroubu “klouže po šikmé stěně otvoru, posouvá dlahu společně s již fixovaným pravým fragmentem směrem doleve (tedy k levému fragmentu). Tím dochází ke kompresi na lomné linii. Z obrázku je dále patrné, že dlahu nejprve mírně ohneme do konvexity ( tedy není zcela kongruentní s povrchem kosti) a tím při dotahování “levého” šroubu dosáhneme symetrické komprese na bližší i vzdálenější kortice. Ostatní šrouby již mohou být zaváděny otvorem jakkoliv, dosaženou kompresi již nijak neovlivní. 

Kompresní dlahu používáme u příčných nebo krátkých šikmých diafyzárních zlomenin. 

B) Relativně stabilní osteosyntéza, sekundární hojení kosti, nepřímá repozice 

Relativní stabilita syntézy znamená, že na lomné linii je umožněn určitý mikropohyb. Tyto mikropohyby stimulují hojení kosti pomocí svalku. Mluvíme o sekundárním hojení kosti. Toto hojení nevyžaduje anatomické uspořádání fragmentů, takže není nutná ani otevřená (přímá) repozice. Zlomeninu reponujeme zavřeně (nepřímo) např. těmito metodami: 

  •  tahem a protitahem: manuálně; na repozičním stole  
  • manuálním tlakem na fragmenty zvenčí 
  • naložením repozičních kleští z drobných kožních incizí 
  • pomocí zevního fixátoru 
  • pomocí distraktoru 

Úspěšnost repozice si kontrolujeme pod RTG kontrolou (C-rameno). 

Metodu relativní stability používáme tam, kde přesné anatomické postavení fragmentů není nutné a kde nijak nepřekáží tvorba svalku. Jedná se typicky o zlomeniny diafýz dlouhých kostí. Další indikací je tříštivá zlomenina, na které není možné provést kompresi. 

Můžeme využít těchto postupů: 

  • nitrodřeňové hřebování 
  • přemosťující dlaha 
  • zevní fixátor 

B.1.Hřeb 

Představitel nitrodřeňové osteosyntézy. Vstup pro hřeb (enterpoint) se nachází mimo oblast zlomeniny a do dřeňové dutiny může být vpraven antegrádně (enterpoint proximálně od zlomeniny) nebo retrográdně (enterpoint je distálně). Předtím dutina je nebo není frézována. Na obrázku je příklad hřebování fraktury proximální a distální diafýzy tibie (A). AO doporučuje v případě tibie dutinu předfrézovat. Zvětšíme tím průměr dutiny, tím pádem můžeme použít širší hřeb (a širší jistící šrouby) a tím pádem zvýšíme stabilitu. Frézování způsobuje termickou nekrózu endostu a přilehlé kosti. Dále je uváděno riziko tukové embolizace. Tyto negativní dopady však pravděpodobně nemají signifikantní klinický dopad, pokud se nejedná o otevřenou zlomeninu nebo o pacienta s ARDS. Na našem pracovišti frézujeme, pokud je dutina příliš úzká i na ten nejtenčí hřeb. 

Hřeb je jištěn proximálně i distálně šrouby zavedenými z miniincizí. Proximálně šrouby lokujeme pomocí cíliče napojeného na konec hřebu (B), distálně musíme jistit z volné ruky pod skia kontrolou. 

Co je to dynamické jištění hřebu? Při osteosyntéze vzhledem k charakteru zlomeniny mohou hlavní fragmenty zůstat v mírné distrakci, což interferuje s hojením. V tom případě použijeme tzv. dynamické jištění. V horní části hřebu je kromě kulatých otvorů i jeden oválný. Šroub zavedeme při jeho horním pólu. Při došlapování v rámci rehabilitace tak dochází k “teleskopickému posunu” distálního fragmentu spolu s hřebem kraniálně, doku se hřeb neopře o dynamicky zavedený šroub. Dojde tak k vítané impakci v místě zlomeniny. 

B.2. Přemosťující dlaha 

Jedná se o dlahu, která je ke kosti fixována šrouby v kulatých otvorech. Přemostí zlomeninu, nemá efekt žádné komprese. U konvenční dlahy není šroub nijak v otvoru upevněn. Při zátěži může zejména v porotické kosti dojít k uvolnění šroubů. Proto existují tzv zamykatelné (úhlově stabilní dlahy). Hlavička šroubu i otvor v dlaze mají závit. Šroub se tedy při dotažení v dlaze uzamkne a tím zdvojnásobí svou stabilitu. Tyto dlahy používáme s úspěchem u zlomenin v oblasti metafýz. Dlaha je konturována podle tvaru kosti a šrouby jsou zaváděny v různých úhlech. Díky zamknuté hlavičce šroub tento úhel drží spolehlivě. Jelikož tato dlaha zajišťuje sekundární hojení kosti, nepotřebujeme reponovat otevřeně. Dlaha tak může být zavedena z menší incize mimo oblast zlomeniny, je podvlečena pod měkkými tkáněmi a fixována šrouby z miniincizí pod skia kontrolou. Setkáme se tak se zkratkami jako MIPO (Miniinvasive plate osteosynthesis) nebo LISS Less invasive stabilisation system).  

Obrázek znázorňuje hlavičku šroubu se závitem zamknutou v dlaze. Je patrné, že při dotažení šroubu dlaha nepřiléhá ke kosti, čímž šetří periost a jeho cévní zásobení. Dlaha je tak analogií zevního fixátoru.

Tříštivá fraktura distální diafýzy femuru a přemosťující zamykatelná dlaha zavedená technikou LISS. 

Na dlaze Philos určené pro proximální humerus jsou patrné zamykatelné šrouby zavedené v různých úhlech. Hezká ukázka úhlové stability. 

Pro zopakování účel zamykatelného šroubu:  

  • dvojnásobná stabilita oproti konvenčnímu kortikálnímu šroubu (jinými slovy může být zaveden jen monokortikálně); lépe drží v porotické kosti 
  • je úhlově stabilní 
  • zamykatelná dlaha není komprimována ke kosti a tím šetří periostální cévní zásobení 

V kapitole o dlahách bych měl vysvětlit ještě pár pojmů, se kterými jsem se ve vypracovaných otázkách jako šesťák setkal, a netušil jsem, která bije. 

1) neutralizační dlaha: 

Syntézu tahovým šroubem je třeba pojistit konvenční nebo zamykatelnou dlahou, která zneutralizuje vnější síly, kterým je šroub vystaven (tah svalů; osová zátěž). Taková dlaha pak slouží jako neutralizační. 

2) podpůrná dlaha: 

 U některých zlomenin dochází při osové zátěži ke “sklouznutí” menšího fragmentu podél většího. Podpůrná dlaha je fixována k většímu fragmentu a podpírá menší fragment, aby nedošlo k jeho sklouznutí. Tato podpora býva doplněna tahovými šrouby, čímž je zajištěna absolutní stabilita. Podpůrnou funkci dlahy využíváme nejčastěji v oblasti metafýzy k podepření intraartikulárních fraktur. Na obrázku je využití podpůrné dlahy u “split” zlomeniny plateau tibie 

3) LCP:  

B.3. Zevní fixátor 

Zevní fixace je alternativní metodou stabilizace zlomenin, když předchozí osteosyntézy nelze provést. Zevní fixaci využíváme při nutnosti menší invaze do měkkých tkání. Je to relativně rychlá a na zkušenosti méně náročná metoda k rychlému zastabilizování fraktury či postiženého kloubu. Zevní fixátor má tři části: 

  • piny = kotvící prvky procházející kůží do kosti (Schanzův šroub, Steinmannův hřeb, K-drát) 
  • rám – z tyčí (karbon či ocel) nebo kruhový 
  • spojky = jezdci spojující piny a rám ve volitelných úhlech 

Indikace: 

  • zavřené nebo otevřené zlomeniny s významným zhmožděním/ otokem měkkých tkání 
  • etážové komplexní zlomeniny 
  • zlomeniny doprovázené (hrozícím) infektem kosti či měkkých tkání 
  • primární ošetření zlomenin u polytraumat v rámci protokolu damage control 
  • replantace končetin 
  • léčba infikovaných pakloubů 
  • náhrady kostní tkáně při léčení kostních defektů (po zlomenině či osteomyelitidě) 
  • korekce vrozených a poúrazových deformit dlouhých kostí 
  • prodlužování kostí dolních končetin zhojených ve zkratu 

Výhody: 

  • snadná a rychlá aplikace 
  • minimální poškození cévního zásobení a měkkých tkání 
  • fixace je mimo oblast zranění 
  • alternativa v případě hrozící infekce 
  • možnost dočasné i definitivní terapie 
  • možnost dodatečné korekce 
  • relativně dobrý přístup k ošetřování ran a kůže (oproti sádrové imobilizaci) 
  • snese částečnou osovou zátěž při časné rehabilitaci 

Nevýhody: 

  • riziko infekce v místě průniku šroubů kůží do kosti (pin-infekt) 
  • omezená hybnost přemostěného kloubu 
  • obtížnější ošetřování na lůžku 
  • nutnost dotahovat matice spojek 

Podle způsobu montáže zmíním alespoň základní typy: 

  • jednorovinný (A) 
  • vícerovinný (B) 
  • kruhový (Ilizarov) (C) 
  • hybridní (D) –  ke stabilizaci periartikulárních zlomenin, aniž by přemosťoval kloub 

též se můžeme setkat s pojmem “Delta montáž” (E). Jedná se o vícerovinnou konstrukci s tyčemi montovanými do tvaru trojúhelníku. Nejčastěji je využívána k primárnímu ošetření fraktur v oblasti hlezna s významným otokem/pohmožděním měkkých tkání 

Délta montáž

Na tomto obrázku (st.p. ošetření otevřené zlomeniny pilonu tibie a vnitřního kotníku) si můžeme uvést zjednodušeně postup montáže: 

  • drobné incize nad kůží v místě budoucích pinů, tupá preparace ke kosti 
  • předvrtání a zavedení pinů nad a pod úroveň zlomeniny (pevnější konstrukce = piny dále od sebe, zároveň co nejblíže zlomenině; širší piny, ale průměr max ⅓ průměru kosti). Dva piny do tibie proximálně od fraktury, jeden pin do I. metatarsu a jeden do patní kosti. 
  • nasazení spojek a předběžné nasazení tyčí 
  • pod RTG kontrolou zavřená repozice fragmentů tahem (snaha o restauraci délky, osy a rotace)  
  • pevné dotažení matic na spojkách 

Po opadnutí otoku, zklidnění měkkých tkání nebo vyléčení infektu je možno konvertovat na vnitřní syntézu.  

V případě nitrodřeňového hřebu se snažíme o konverzi do 14 dnů, v případě dlahy do 21 dnů od první operace. Pokud bychom do té doby nezvládli management měkkých tkání nebo se vyvinul pin-infekt, tak sejmeme fixátor, naložíme L-sádrovou dlahu a pečujeme denně o rány. Před definitivní syntézou ponecháme tzv. volný interval trvající min. ⅓ doby přítomnosti fixátoru. Pokud během té doby je infekt potlačen (klinické známky, bakter. stěry, klesající CRP), můžeme konvertovat na vnitřní osteosyntézu. 

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*