Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK
Játra a slezina jsou parenchymové orgány dutiny břišní. Jsou citlivé k tupému poranění a bývají častým zdrojem úrazového peritonea. Diagnostika a léčba poranění těchto orgánů probíhá v rámci managementu pacienta s násilím na dutinu břišní. Nedílnou součástí této kapitoly je předchozí téma č. 17.
18.1 Poranění sleziny
Slezina býva z břišních parenchymových orgánů zraněna nejčastěji. Převládají tupá poranění v rámci dopravních úrazů a násilí lokalizované do oblasti levého žeberního oblouku.
Diagnostika:
- klinika: palpační bolestivost levého podžebří, přítomnost hematomu, levostranný frénikový příznak; známky hemoragického šoku při masivním krvácení
- RTG: zlomenina v oblasti 9. – 11. žebra vlevo je indikací k provedení sonografie
- Sonografie: průkaz volné tekutiny kolem sleziny či v malé pánvi; hematom v parenchymu sleziny
- CT: určí klasifikaci a léčebný postup
CAVE: Fenomén dvoudobé ruptury sleziny
- Hematom z poraněného parenchymu se může nahromadit pod intaktním pouzdrem. Po ruptuře pouzdra (až 2 týdny po úrazu, nejčastěji 5.-7. den) dojde k dekompresi prostoru pod pouzdrem a krvácení do dutiny břišní s následnou hemodynamickou nestabilitou.
Klasifikace: dle CT či peroperačního nálezu
Terapie: odvíjí se od klinického stavu a nálezu na CT
- Konzervativní postup = observace za hospitalizace s opakováním sonografie a krevního obrazu.
Indikace: hemodynamická stabilita, absence známek peritoneálního dráždění, poranění I. a II. stupně dle CT.
Variantou neoperačního postupu je selektivní angioembolizace větví a. lienalis, a to v případě II. a III. stupně při hemodynamické stabilitě.
V pediatrické populaci je řešeno konzervativně až 95% případů. Spočívá v tekutinové resuscitaci a klidem na monitorovaném lůžku dětské chirurgie.
- Operační léčba: U nestabilního pacienta/ polytraumatu je metodou volby otevřená splenektomie. To je výkon v procesu “damage control”. U hemodynamicky stabilních pacientů je alternativou laparoskopická splenektomie nebo záchovná operace (sutura; parciální splenektomie; tamponáda se vstřebatelnými síťkami; fibrinová lepidla)
indikace: poranění III.-V. stupně, pokračující krvácení (dle US a krevního obrazu) u konzervativně léčených, dvoudobá ruptura.
Komplikace po splenektomii:
OPSI – Overwhelming postsplenectomy infection
- fulminantní infekce po splenektomii je způsobena opouzdřenými patogeny (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis) a je život ohrožujícím stavem dětí i dospělých. Prevencí je včasná vakcinace.
Trombocytóza
- stoupající hladina trombocytů v krvi po splenektomii (z důvodu jejich snížené destrukce) ohrožuje pacienta trombózou tepen i žil. Trombocytóza stoupá během 1-2 týdnů a přetrvává většinou měsíce, někdy i doživotně. Prevencí vzniku trombu je dování kyseliny acetylsalicylové 100mg p.o. 1x denně. Hladina nad 1200×109 /L ovšem značí špatnou funkci trombocytů, krvácivost je tedy zvýšená, a antiagregans by se neměl podávat.
18.2 Poranění jater
Jedná se zejména o ruptury či lacerace. Převažují opět tupá či decelerační poranění. Z penetrujících poranění jsou více časté rány bodné. Při střelném poranění se v parenchymu jater uplatňuje i efekt tlakové vlny, drtící tkáň i mimo střelný kanál.
Diagnostika:
- klinicky bolestivost při pravém podžebří, případně hematom břišní stěny, klesající krevní tlak, per rektum hmatný naplněný Douglasův prostor
- Ultrazvuk (FAST) je metodou volby u hemodynamické nestability.
- CT s angiografií u pacienta oběhově kompenzovaného
- RTG: případný varovný znak fraktur kaudálních žeber
Klasifikace: opět založena na CT nebo peroperačním nálezu:
Terapie:
Rozhodování ovlivňuje, zda pacient udrží krevní tlak, či upadá do hypotenze, tedy hemodynamické (HD) nestability.
Konzervativně můžeme postupovat u oběhově stabilních raněných při stupni I. – III.
Kdy je indikován operační postup?
- oběhová nestabilita
- penetrující poranění
- na CT známky pokračujícího krvácení či trend v poklesu hemoglobinu
- III. – V. stupeň poranění
Operační ošetření spočívá v:
- odsátí tekutí krve
- dočasná kontrola krvácení pomocí komprese rouškami či sevření cév hepatodudodenálního ligamenta pomocí tzv. Prigleho manévru
- uvolnění jater ze závěsů a jejich revize
- zvážení způsobu hemostázy
- elektrokoagulace / přímá sutura jater
- ligatura krvácející tepny / přiložení hemostyptika
- resekce postiženého úseku jater (vysoká smrtnost)
- v případě “damage control” perihepatická tamponáda rouškami
- nebo dočasná tamponáda hluboké trhliny pomocí balónku Foleyova katétru
- drenáž; dočasný nebo definitivní uzávěr laparotomie
Principy léčebných možností, které jsou uvedeny v následujících kapitolách o poranění končetin, jsou vysvětleny v obecné části o konzervativní a operační terapii zlomenin.
POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:
- 00. POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK
- 01. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí
- 02. Operační léčba zlomenin, indikace k operaci, druhy osteosyntéz a náhrad.
- 03. Konzervativní (neoperační) léčba zlomenin
- 04. Komplikace zlomenin, poruchy hojení, infekce, Sudeckův syndrom a Volkmannova ischemická kontraktura
- 05. Kompartmentový syndrom
- 06. Poranění měkkých tkání (kůže, podkoží, svaly, šlachy, vazy)
- 07. Bodná a střelná poranění
- 08. Principy léčení otevřených zlomenin, klasifikace
- 09. Polytrauma, klasifikace, timing léčebných postupů
- 10. Úraz. Mechanismy vzniku, charakteristika a prevence
- 11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení
- 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů
- 13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba
- 14. Poranění pánve
- 15. Orofaciální traumatologie
- 16. Poranění hrudníku
- 17. Úrazové hemoperitoneum
- 18. Poranění sleziny a jater
- 19. Zlomeniny lopatky
