17. Úrazové hemoperitoneum

19.2.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studijní předměty, Traumatologie Komentáře nejsou povolené u textu s názvem 17. Úrazové hemoperitoneum
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK

Hemoperitoneum je přítomnost krve v peritoneální dutině. Může nastat po tupém i penetrujícím poranění. Nejčastějším zdrojem úrazového krvácení je:

  • ruptura parenchymových orgánů 
  • poranění mezenteriálních cév 
  • prosakování krve z retroperitonea 

Anamnéza: 

Častěji tupým mechanismem. V případě autonehody se ptáme na rychlost vozidla, typ střetu (přední, boční, převrácení auta), pozice raněného v autě (či mimo něj) a stav spolucestujících. Při pádu nás zajímá výška, z které raněný letěl. Čím více metrů, tím vyšší riziko deceleračního poranění (nejčastěji jater a sleziny). Z penetrujících poranění převládají ta bodná nad střelnými. V tomto případě nás zajímá typ zbraně, vzdálenost od střelné zbraně, počet ran a orientační zevní ztráta krve na místě úrazu. 

Klinický obraz: 

  • nutné je zaměřit se na případný rozvoj hemoragického šoku: bledost, progredující tachykardie, později pokles krevního tlaku, alterace vědomí, oligurie (viz kapitola o hemoragickém šoku) 
  • pátráme po zevních známkách traumatu: hematomy, exkoriace, přítomnost otevřených ran 
  • může dojít k významné intraperitoneální ztrátě krve, aniž by to bylo inspekcí či palpací patrné 
  • auskultační nález může při opakovaných posleších vymizet, protože volná krev může způsobit paralýzu GIT 
  • palpačním vyšetřením většinou známky peritoneálního dráždění neprokážeme, pokud nedošlo k perforaci GIT 
  • per rektum: enterorhagie v případě poranění střeva; vysoko postavená prostata je znakem uretrální ruptury při fraktuře pánve 

Paraklinická vyšetření: 

  1. Pokud je pacient oběhově nestabilní: 
  • ultrazvuk na urgentním příjmu se zaměřením na volnou tekutinu (kolem jater, sleziny, v Douglasově prostoru a v perikardu)- tzv. FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma). Výhodou je vysoká senzitivita na přítomnost tekutiny v dutině břišní, rychlost, neinvazivnost a možnost rychlého opakování. 
  • indikace: oběhově nestabilní tupé poranění břicha 
  • nebo diagnostická peritoneální laváž. Seldingerovou technikou je infraumbilikálně zaveden katétr. V případě aspirace krve, žluči nebo GIT obsahu je indikována laparotomie. V opačném případě je instilován 1L teplého FR, odsátý vzorek odeslán na rozbor – nález je pozitivní a indikující laparotomii, pokud > 100000 erytrocytů/mm3 nebo > 500 leukocytů/mm3 nebo přítomnost G+ bakterií 
  • indikace: nestabilní tupé poranění břicha; susp. penetrující poranění 
  • je stále postupem lege artis v případě, že není k dispozici sonografie nebo CT 
  • výhodou je rychlost, možnost dg. perforace GIT 
  • nevýhodou je invazitiva 
  • kontraindikace: předchozí laparotomie, cirhóza, koagulopatie. 
  1. Pokud je oběhově stabilní: 
  • RTG srdce + plíce + epigastria: k průkazu pneumoperitonea či k průkazu pneumo/hemotoraxu při penetrujícím poranění v úrovní nad pupkem. 
  • Multidetektorové CT s i.v. kontrastem 
  • vysoce senzitivní i specifické, neinvazivní 
  • přesněji zhodnotí rozsah poranění orgánů a stanoví klasifikaci 
  • umožní zobrazení nitrobřišních cév 
  • nevýhody: delší čas vyšetření, časová prodleva při transportu na vyšetření, méně senzitivní na bránici a střevo 
  • indikace: stabilní tupé a penetrující poranění  
  • Diagnostická laparoskopie: podezření na penetraci při bodném poranění. Laparoskopie bezpečně vyloučí poranění parietálního peritonea, je ale méně vhodná k diagnostice viscerálního poranění. 

Léčebný postup: 

Indikace k neodkladné laparotomii u dospělých: 

  • tupé poranění + hypotenze (systolický tlak < 90 mm Hg) + pozitivní FAST 
  • penetrující poranění + hypotenze 
  • střelné penetrující poranění 
  • eviscerace  
  • známky krvácení do GIT při penetrujícím traumatu 
  • známky difuzního peritoneálního dráždění 
  • pneumoperitoneum na RTG 
  • CT s kontrastem potvrzující perforaci GIT, močového měchýře nebo vyšší stupně poranění parenchymových orgánů 

Indikace k postupu “Damage Control”: 

  • penetrující poranění břicha + hypotenze 
  • tupé poranění břicha + hypotenze + pozitivní FAST 
  • zavřená zlomenina pánve typu B, C + hypotenze + pozitivní FAST 

Cílem “Damage control” je (více viz kapitola Polytrauma) 

  • urgentní operační ošetření nepřesahující 90 minut a minimalizující progresi SIRS 
  • prvotní zástava krvácení (tamponáda kolem poraněného orgánu nebo anatomického prostoru, splenektomie, podvaz cévy, dočasný cévní shunt u poranění cévy s rizikem rozvoje významné ischemie) 
  • zabránění další kontaminaci dutiny břišní obsahem GIT (resekce postiženého úseku se slepým uzávěrem pomocí staplerů) 
  • dočasný uzávěr laparotomie 
  • stabilizace hemodynamiky, úprava koagulopatie, acidózy, udržení normotermie 
  • reoperace s definitivním ošetřením do 48 – 72 hodin 
  • definitivní uzávěr laparotomie 

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články