15. Orofaciální traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK

Obrázky převzaty McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

Orofaciální traumatologie se zabývá úrazy skeletu a měkkých tkání obličeje, očnice, horních dýchacích cest a paranazálních dutin.

Problémem v této oblasti je jak těžké funkční, tak estetické postižení.

Prolomením obličejového skeletu může dojít k obliteraci nosní i ústní dutiny, k zapadnutí jazyka. Z doprovodného krvácení či aspirace cizích těles (včetně zubů) hrozí asfyxie. Při poruše kontinuity zubních oblouků bývá ztížená mastikace i artikulace. Při zlomenině orbity může dojít k uskřinutí okohybných svalů a diplopii.

Operace na obličejovém skeletu odkládáme po opadnutí otoku, tedy 5.-10. den po úrazu. Akutně operujeme masivní krvácení.

Při stomatochirurgické operaci nelze intubovat ústy. Používá se tedy nasotracheální kanyla k intubaci skrz nos. Při poranění střední etáže nebo při podezření na zranění přední jámy lební zavádíme tracheostomii.

Skelet obličeje dělíme na 3 etáže.

Kraniálně přechází v neurokranium a dolní hranici tvoří linie proložená nadočnicovými oblouky. Zlomeniny frontální kosti zasahují do očnice. Pokud je postižena přední jáma lební, mluvíme o frontobazálním poranění a při penetraci dura mater vytéká nosem mozkomíšní mok (likvorea).

1. Horní etáž

Kraniálně přechází v neurokranium a dolní hranici tvoří linie proložená nadočnicovými oblouky. Zlomeniny frontální kosti zasahují do očnice. Pokud je postižena přední jáma lební, mluvíme o frontobazálním poranění a při penetraci dura mater vytéká nosem mozkomíšní mok (likvorea).

Diagnostika: klinicky otok a hematom supraorbitálně, někdy přecházející na víčko. Počáteční epistaxe může zakrýt likvoreu. RTG pojme podezření na frakturu, případně odhalí pneumocefalus při poranění dura mater. CT upřesní postižení.

Léčba: Frontobazální poranění je řešeno ve spolupráci neurochirurga a ORL. Při penetraci dura mater hrozí meningitida či tvorba abscesu. Vždy podáváme antibiotika. Většinou se likvorea zastaví spontánně do tří týdnů. Pokud ne, neurochirurg provede plastiku tvrdé pleny.

2. Střední etáž

Vymezena kraniálně dolním okrajem nadočnicových oblouků a kaudálně okluzní rovinou zubů.

2.a Zlomeniny laterální: zygomatikomaxilární komplex a jařmový oblouk
2.b Zlomeniny centrální:

fraktura nosních kůstek
fraktura nosních kůstek + frontální výběžek maxilly
sagitální fraktura patrových kostí
odlomení alveolárních výběžků
“blow out” fraktura orbity: působením tupého násilí (míč, dlaň) na očnici dochází k přetlaku v orbitě a následně k prolomení jejího dna. Okohybné svaly se pak mohou propadnout a uskřinout v maxillární dutině.

a konečně kombinovaná poranění

LeFort I: dolní subzygomatická zlomenina
LeFort II: horní subzygomatická zlomenina
LeFort III: suprazygomatická zlomenina; obličejový skelet je oddělen od neurokrania

*Převzato z Journal of Anesthesia and Surgery,*
*ttps://doi.org/ 10.15436/2377-1364.17.082*

Diagnostika: klinicky otok, posouzení volních pohybů oka, kongruence zubních oblouků, symetrie skusu. Hematom pod spojivkou se šíří temporálně a je znakem zlomeniny očnice či baze lební. Paraklinicky RTG a CT.

Léčba:

Dislokované fraktury nosních kůstek jsou reponovány v lokální anestezii, podepřeny přední nosní tamponádou a zevně sádrovou či plastovou dlažkou. Zejména deviované septum vyžaduje správnou repozici.
Prolomené dno očnice vyžaduje rekonstrukci a vypodložení titanovou mřížkou nebo ploténkou z bioaktivního skla.
Dislokované zlomeniny maxilly jsou řešeny dlahovou osteosyntézou.

Ukázka výsledku osteosyntézy po poranění LeFort II. Mezičelistní fixace bývá používána jen peroperačně k bezpečnému udržení repozice. V případě některých sdružených obličejových poranění bývá ponechána dočasně i pooperačně.
Převzato z AO Foundation.

Dislokovaný jařmový oblouk reponujeme pomocí elevatoria zavedeného z malé incize ve vlasové části hlavy

3. Dolní etáž

Jedná se o celou mandibulu.

Mandibula se láme nejčastěji v místě zeslabení, tedy v oblasti špičáků, při úhlu mandibuly za stoličkami a v oblasti kloubních výběžků. Často vídáme zlomeninu dvojitou, kdy na jedné straně je situována v oblasti špičáků, na straně druhé při kloubním výběžku.

Diagnostika: klinicky porucha kontinuity zubní linie, porucha skusu, otok a bolestivý tah prstem za přední dolní zuby. Paraklinicky RTG v přední, boční, šikmé a speciální projekci na kloubní výběžky. CT však tyto projekce dobře nahrazuje.

Léčba: dlahová osteosyntéza. Mezičelistní vazbě se snažíme vyhnout, protože omezuje perorální příjem a znemožňuje mluvení.

Luxace čelistního kloubu.

Při extrémním otevření úst (zívání) může vzácně dojít k přední luxaci temporomandibulárního kloubu. Takový pacient má otevřená ústa a nemůže je zavřít. Na RTG je patrná hlavička mandibuly ventrálně od tuberculum articulare.

Léčba: Při tzv. Hippokratově manévru položíme palce (obalené gázou) na dolní stoličky, zatlačíme dolů a poté dorzálně. Po úspěšné repozici přijímá pacient jen kašovitou stravu a omezuje otevírání úst na minimum po dobu 2 týdnů.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:

LF1.CZ

Neoficiální stránky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy