14. Poranění pánve

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK

Obrázky převzaty McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.

Pánev je složena ze dvou kostěných křídel, spojených dorzálně s křížovou kostí silnými sakroiliakálními ligamenty (1) a ventrálně symfýzou (2). Představme si jí jako kruh.

Pokud je kruh přerušen na dvou místech (1), menší fragment má tendenci se buď odklopit nebo dislokovat proximálně. Při přerušení jen v jednom místě (2) zůstává kruh pohromadě.

Zranění ve ventrální oblasti (symfýza, raménka os pubis) mohou být spojena s poraněním uretry nebo močového měchýře. Zlomeniny v oblasti křížové kosti naopak mohou vést k těžko zastavitelnému krvácení ze sakrálních žilních plexů, laterálně je pak v ohrožení vnitřní a. iliaca. Na hemoragický šok bychom měli myslet u každého hypotenzního pacienta s frakturou pánve.

Diagnostika

anamnéza úrazu
klinické vyšetření – přítomnost hematomu, palpace, vyšetření stability kruhu, krvácení z uretry
RTG snímek v zadopřední projekci. Nestabilní poranění odhalí CT.

RTG by mělo být provedeno u každého pacienta se sdruženými poraněními po pádu nebo autonehodě, při jinak nevysvětlitelném hypovolemickém šoku po traumatu, při fraktuře diafýzy femuru.

Klasifikace zlomenin pánve dle AO (s rozšířením dle Tileho) a léčba

Typ A: stabilní

A1 – fraktury nepřerušující kruh: většinou atletické avulzní zlomeniny horní přední spiny (sartorius), dolní přední spiny (rectus femoris), sedacího hrbolu (hamstringy) nebo crista iliaca přímým násilím. Léčba je čistě symptomatická (analgetika, odlehčení postižené strany)

A2 – minimálně dislokované zlomeniny kruhu. Vznikají nárazem na bok na velký trochanter nebo lopatu kyčelní kosti. Nejčastěji se jedná o frakturu horního raménka os pubis. Léčba spočívá v odlehčení postižené strany na 3 týdny (berle, chodítko). Frakturu obou ramének jedné strany nebo lopaty kosti kyčelní léčíme obdobným způsobem. Při předozadní kompresi může dojít ke zlomení všech 4 ramének pubických kostí. Vyloučíme poranění uretry a pacienta čeká 6 týdnů na lůžku.

Typ B: rotačně nestabilní v horizontálním směru, vertikálně stabilní

B1 – předozadní komprese (open book): předozadní tlak na spina iliaca anterior superior (náraz vozidla do chodce). Dochází k přerušení kruhu ventrálně (raménka os pubis nebo symfýza) i dorzálně (ruptura sakrospinálního, sakrotuberálního a předního sakroiliakálního ligamenta) a pánev se pootevře jako kniha. Zadního sakroiliakální vaz zůstává pevný, takže pánev je vertikálně stabilní.

Léčba: pokud jsou na CT známky stability SI kloubu a ventrálně je distance obou konců přerušeného kruhu < 2,5cm, léčíme klidem na lůžku (3-6 týdnů) s RTG kontrolami. Pokud se distance zvětší, je indikována vnitřní osteosyntéza dlahou přemosťující symfýzu, případně “plazivý šroub” přes zlomeninu pubické kosti.

Klinické vyšetření stability pánevního kruhu v rámci ATLS u polytraumatu: u pacienta ležícího na zádech proveďte 1x manuální kompresi tlakem na obě horní přední iliacké spiny proti podložce (1). Pokud se vám pod rukama “kniha pootevře”, naložte pánevní pás v úrovni velkých trochanterů (2). Při jeho dotažení dojde k “sevření knihy”, kompresi oblasti malé pánve a zpomalení krvácení.

B2 – laterální komprese s ipsilaterálními poraněními kruhu: při nárazu z boku dochází k fraktuře ramének os pubis a kompresi na přední straně SI kloubu stejné strany. Poraněná hemipelvis rotuje mediálně.

Léčba: z důvodu elasticity měkkých tkání dochází často ke spontánní repozici a syntéza nebývá nutná. Při pánevní asymetrii je syntéza doporučena. V případě hemodynamické nestability/polytraumatu přistupujeme k naložení zevního fixátoru

Typ C: rotačně i vertikálně nestabilní.

Pánevní kruh je rozdělen kompletně na dvou či více místech. Menší fragment vždy migruje proximálně a je známkou vertikální nestability.

C1 – unilaterální: ventrálně je rozlomena os pubis či ruptura symfýzy, dorzálně je kompletní separace v SI kloubu stejné strany (ruptura všech ligament či rozlomení přilehlé kyčelní či křížové kosti).

C2 – bilaterální: Separace SI kloubů na obou stranách + fraktura obou pubických kostí.

C3 – poranění kombinované s frakturou acetabula.

Léčba: tato závažná poranění jsou často spojená s hemoragickým šokem. Proto prvotní ošetření a stabilizace spočívá v naložení zevního fixátoru nebo pánevní svorky a aplikace Kirschnerovy skeletální extenze za proximální tibii.

Definitivní osteosyntézu je možné odložit i týden od úrazu po stabilizaci celkového stavu raněného. Z předního přístupu je možné ošetřit dlahou nejen rozlomenou přední část kruhu, ale také většinu poranění oblasti SI kloubu či lopaty kyčelní kosti. Ze zadního miniinvazivního přístupu je možné ošetřit kompresní dlahou zlomeniny křížové kosti nebo SI disociaci. Další variantou je perkutánní zavedení tahových spongiózních šroubů přes SI kloub do křížové kosti. Tyto výkony patří na specializované pracoviště, neboť jsou zatížený velkým rizikem obtížně stavitelného krvácení, infekce a neurologického poranění.

Fraktura acetabula

Cca 10% zlomenin pánevního kruhu probíhá transacetabulárně.

Ke zlomenině dochází buď přímým nárazem na bok nebo přenosem sil po nárazu na dolní končetinu – typické “dashboard injury” , kdy při čelním střetu je energie z nárazu kolena na přístrojovou desku automobilu přenesena na hlavici femuru a acetabulum.

AO klasifikace: vychází z definice dvou pilířů acetabula – předního (-kostní masa od spina iliaca anterior inferior + os pubis + přední část acetabulárního dna -obr. A) a zadního (- masa od tuber ischiadicum přes zadní polovinu acetabulárního dna po incisura ischiadica – obr. B).

Typ A: Fraktura zaujímající pouze jeden z pilířů, částečně intraartikulární.

Typ B: Hlavní lomní linie směřuje horizontálně, střecha acetabula souvisí s os ilium, částečně intraartikulární.

Typ C: Oba pilíře odděleny od os ilium, kompletně intraartikulární zlomenina.

Každý z typů ma 3 varianty:

Nejčastější jsou zlomeniny zadního pilíře (24%) a obou pilířů (22%). Přední pilíř samostatně pouze ve 4%.

Tzv. “centrální luxace” je označení pro prolomení dna acetabula spojeného s medializací hlavice femuru.

Diagnostika:

– mechanismus úrazu
– RTG v AP projekci zahrnující celou pánev + bočná projekce
– při pozitivním RTG nálezu následuje CT nutné pro klasifikaci.

Terapie:

Konzervativní:
zlomeniny bez dislokace (schůdek kloubní plochy < 2mm); technicky neoperovatelná výrazně tříštivá fraktura acetabulárního dna = funkční léčba na lůžku do odeznění bolestí s časnou rehabilitací, chůze bez došlapu 9 týdnů. Některé školy doporučují 6ti týdenní skeletální trakci (Kirschnerova extenze za prox. tibii). Trakce je jinak využívána u dislokovaných zlomenin jako dočasné řešení do doby, než je pacient připraven k definitivní syntéze.
“Centrální luxaci” je vhodné řešit skeletální trakcí na 4 týdny. Poté rehabilitace, zátěž od 3 měsíců.
Operační: ideálně provést do 2 týdnů od úrazu

Typ A: nejčastěji odlomení zadního pilíře s nebo bez luxace hlavice
- zásadní je včasná repozice luxace, čímž předejdeme rozvoji aseptické nekrózy
- syntéza dlahou či kompresními šrouby z dorzolaterálního přístupu v poloze na zdravém boku. Rizikem je poranění n. ischiadicus. Poté časná vertikalizace, zátěž po 6-8 týdnech, plná po 12 týdnech
Typ B: – syntéza předního pilíře dlahou; z ilioinguinálního přístupu. Rizikem je poranění iliackých cév a “corona mortis”
Typ C: – syntéza z předního či kombinovaného přístupu.

Rozvoj poúrazové artrózy je prakticky nevyhnutelný. Totální náhrada kyčle je někdy indikována jako primární výkon, někdy jako sekundární po konzervativní či operační léčbě.

Komplexní poranění pánve

Označuje poranění pánevního kruhu různého rozsahu (nejčastěji typ C) spojeného s lézí měkkých tkání. Je způsobeno vysokoenergetickým mechanismem a smrtnost je vysoká. Nejzávažnější je krvácení z venózních sakrálních plexů nebo větví a. iliaca interna s rozvíjejícím se hemoragickým šokem. Krvácení může být intra- i retroperitoneální. Zlomenina přední části kruhu může být doprovázena poraněním uretry. Rektum či sakrální nervové pleteně mohou utrpět při zlomenině zadní části kruhu.

Postup u pacienta po traumatu v hypotenzi s nestabilním pánevním kruhem (manuální jednorázové zatlačení na kristy obou kyčelních kostí vede k “otevření knihy”):

v přednemocniční péči podávej i.v. krystaloidy a nalož pánevní pás v úrovni velkých trochanterů.
podobný efekt může mít trakce a vnitřní rotace dolní končetiny na straně kraniálně migrující části pánevního kruhu
nemocniční péče:
Urgentní ošetření – pacienti s nestabilní zlomeninou, hypotenzí a sonograficky prokázanou tekutinou v dutině břišní:
- urgentní laparotomie s tamponádou malé pánve rouškami, případně ligace větví a. iliaca interna + stabilizace zevním fixátorem nebo pánevní svorkou. Odstranění nebo výměna roušek za 48 hodin.

A: zevní fixátor, B: model pánevní svorky. *Převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015*

Akutní ošetření – pacienti s hypotenzí reagující na úvodní i.v. podání tekutiny:
- CT vyšetření s i.v. kontrastem
- v případě průkazu úniku kontrastu je indikována selektivní embolizace
- Vždy probíhá současně léčba hemoragického šoku s úpravou koagulopatie a udržení normotermie.
- Pokud se krvácení rozvine opožděně, vždy zvažujeme v prvním kroku provedení selektivní angioembolizace.

Zlomeniny křížové kosti

Zlomenina křídla sakra může být následkem předozadní i laterální komprese. Příčná zlomenina sakra vzniká dopadem na tvrdý povrch. U dislokovaných zlomenin může dojít k velmi obtížně řešitelnému krvácení z žilních sakrálních plexů! Zlomeniny zasahující do foramin bývají někdy zatíženy lézí sakrálních nervových kořenů. Projeví se výpadkem kožní citlivosti v oblasti hráze (S4), hýždě (S3) či zadní strany dolní končetiny (S2) směrem k malíkové hraně nohy S1). Někdy inkontinencí. Ve většině případů je výpadek funkce tranzitorní a léčba je konzervativní – 3 týdny na lůžku. Pokud CT poukáže na významnou dislokaci, přistupujeme k operační dekompresi foramin.

Poranění kostrče

Kostrč bývá poraněna pádem na tvrdý povrch, ideálně s hranou, např. schod. Projevuje se významnou bolestí při sedu a defekaci, a palpační bolestivostí. Per rektum může být hmatný bolestivý ventrálně dislokovaný fragment.

4 typy poranění:

příčná fraktura v průběhu kostrče s různým stupněm ventrální dislokace
přední subluxace kostrče k sakro-kokcygeálním kloubu
přední dislokace při fraktuře v oblasti distální křížové kosti
velmi raritní zadní subluxace kostrče

Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, palpačního a per rektum vyšetření, a RTG cíleného na kostrč.

Léčba: v drtivé většině konzervativní – sed na nafukovacím kruhovém polštářku, analgetika, prevence obstipace. Někdy je možné ulevit lokální aplikací bupivacainu. Počítat s tím, že potíže trvají až 3 měsíce.

Pokud vše selže a bolesti nadále pacienta omezují, zvažujeme exstirpaci kostrče.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:

LF1.CZ

Neoficiální stránky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

14. Poranění pánve