13. Zlomeniny páteře, klasifikace, diagnostika, léčba

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat.
Zdroje:
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008.
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012
www.aofoundation.org
www.uptodate.com
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK

Poranění páteře se odvíjí od poranění jednoho či více pohybových segmentů. Segment se skládá ze dvou sousedních obratlů, meziobratlové ploténky, podélných vazů + žlutého vazu, obratlových pediklů a lamin.

Nestabilita segmentů znamená, že při fyziologickém rozsahu pohybu páteří dojde k abnormálnímu pohybu v segmentu. Dle jiného výkladu se jedná o stav, kdy je ohrožena mícha dislokací fragmentu nebo posunem obratlových těl. Nestabilita je dána poraněním zadního ligamentózního komplexu (PLC).

Známky nestabilního poranění páteře:

klinické: asymetrická distance mezi spinosními výběžky, přítomnost hematomu, palpačně absence vazivové rezistence mezi výběžky
radiologické:
- v bočné projekci snížení přední hrany těla obratle oproti zadní hraně o > 50%/ úhel svírající horní a dolní krycí ploténka těla obratle je > 15°
- nepřímé známky poranění PLC: avulze spinózního výběžku nebo větší vzdálenost mezi dvěma sousedními
- oboustranná fraktura pediklů
- horizontální posun jednoho obratle oproti druhému
- MRI obraz vazivové léze

13.1 Klasifikace

AO klasifikace se odvíjí od teorie dvou sloupců.

Přední sloupec (tlakový): obratlové tělo + ploténka + ligamentum longitudinale anterius et posterius (zkrátka to, co je před míchou)

Zadní sloupec (tahový): obratlová lamina, kloubní výběžky, spinózní výběžky a pro stabilitu velmi důležitý zadní ligamentózní komplex (ligamentum flavum + interspinosum + supraspinosum + intertransversale + postranní vazy meziobratlových kloubů).

Nestabilita poranění roste od A do C.

.U výčtu klasifikace uvádím v některých případech kurzívou orientační nástin léčby (více v podkapitole Terapie)

A = vertikálně kompresní typ: komprese předního sloupce, zadní bez porušení

A1 -impakce, prolomení krycích desek obratlového těla a zborcení přední stěny obratlového těla (74% všech zlomenin)
- při vychýlení osy páteře ventrálně méně než 20st – korzet
- vychýlení osy nad 20st (= větší klínovitá deformace) – hrozí bolestivá kyfóza – syntéze, popřípadě vertebroplastika
A2 – štěpné (split) zlomeniny
- stabilní – šrouby tahové
- nestabilní- stabilizace transpedikulárně nad a pod obratel, případně náhrada těla
A3 – burst – tříštivé zlomeniny těla s prolomením zadní hrany a vyklenutím fragmentu do míšního kanálu; dána čistým axiálním násilím
- stabilní – korzet (podmínkou je malá dislokace do kanálu a žádný neurologický nález)
- nestabilní tříšť – léčba jako nestabilní A2 + spongioplastika

B = flekčně-extenční typ:

B1 – kostní poranění zadního pilíře extenzí + tělo obratle současnou kompresí
- tzv. Chanceho zlomenina
B2 – ligamentózní poranění zadního pilíře extenzí + tělo obratle současnou kompresí

B1 a B2 bývají typicky spojovány s hyperflexí páteře daného čelním nárazem při autonehodě s bezpečnostním pásem překlenujícím pouze oblast pánve (seat belt injuries). Páteř je nestabilní ve flexi.

B3 – poranění zadního pilíře flexí + roztržení disku extenzí – typicky pád břemene přímo na záda

C = rotační typ: jako B + k tomu rotační mechanismus ( 90% má neurologické postižení); dochází k horizontálnímu posunu obratlů ve směru zadopředním nebo pravolevém.

13.2. Diagnostika

mechanismus úrazu
lokalizace bolesti s nebo bez propagace podél míšního kořene
objektivní nález: palp. bolestivost a hematom při poranění zadního pilíře, vzdálenost a plynulost křivky spinálních výběžků, výpadek čití či volní motoriky
neurolog by měl vyšetřit každého s frakturou obratle; určuje výšku případného neurologického poškození dle volní hybnosti v rámci myotomů a dle senzitivních poruch v rámci dermatomů
míšní léze nad T1 vede k tetraplegii, pod T1 k paraplegii
Fraktura v oblasti Th/L přechodu vzniká kombinací hyperflexe a rotace, proto je často nestabilní. Mícha končí cca v úrovni L1. Léze v této oblasti může vést k dysfunkci močového měchýře a inkontinenci stolice
RTG: ve dvou projekcích; transorální snímek na C1-C2 při otevřených ústech. Nestabilní zlomeniny se v AP projekci často projeví zvětšením vzdálenosti mezi pedikly sousedních obratlů v rámci poraněného segmentu
CT: vždy po RTG potvrzení kostního poranění
MRI: zobrazí ligamentózní poranění, není standardem

V rámci klinické diagnostiky zmíním 2 specifické situace:

neurogenní šok: léze míchy v úrovní C či horní Th páteře může způsobit paralýzu sympatiku. Raněný má bradykardii, hypotenzi a teplá akra (na rozdíl od hypovolemického šoku). Potřebuje atropin a i.v. krystaloidy. Pokud se TK nenormalizuje, přidáme noradrenalin.
spinální šok: otřes míchy s kompletní ztrátou svalového tonu a reflexů. K restituci stavu dochází i po několika týdnech.

Typy inkompletní míšní léze:

Syndrom přední míšní léze: poranění předních dvou třetin míchy způsobené tlakem kostních fragmentů a přerušením cévního zásobení. Může být u A3 – burst zlomenin. Kompletní ztráta motoriky a kožního čití pod úrovní léze, propriocepce a hluboké čití je zachováno. Nejhorší prognóza ze všech míšních syndromů.

Syndrom centrální míšní léze: nejčastější míšní syndrom, vázán na hyperextenční poranění (typicky u degenerované krční páteře seniorů). Občas nazýván syndromem “člověka zapadlého horní polovinou těla do sudu”: chabá paréza horních končetin (+ ztráta čití bolesti a teploty) a spastická paréza dolních končetin.

Brownův-Séquardův syndrom: léze pravé nebo levé poloviny míchy. Nejčastěji výsledek jednostranné fraktury kloubní facety nebo luxace intervertebrálního kloubu. Ztráta volní motoriky na ipsilaterální straně a ztráta vnímání bolesti a teploty na kontralaterální straně. Prognóza je dobrá, 90% šance na uzdravení.

Syndrom zadní míšní léze: velmi vzácné. Může navazovat na poranění PLC nebo na penetrující poranění.

Syndrom cauda equina: Močová retence je znak číslo jedna! Může být přítomna anestezie oblasti hráze a snížení tonus řitního svěrače.

13.3. Terapie

13.3.a Přednemocniční péče

Alfou a omegou je protekce páteře u pacientů po úrazu po celou dobu poskytování první pomocí a transportu. Důvodem je zamezit sekundárnímu poškození míchy.

Obecně platí, že pokud raněný má GCS 15, má zachovalou volní motoriku a plné kožní čití, nemá nestabilní poranění páteře a nepotřebuje tedy její protekci (takže takového pacienta se nemusíme bát vyprostit z nabouraného auta). Jakmile ovšem jedna z výše uvedené triády u zraněného chybí, je třeba důsledně chránit páteř do vyloučení jejího traumatu, a jediný správný způsob je :

spine-board + krční Philadelphia límec + head-bloky; překládání manévrem log-roll (viz kapitola polytrauma).

Jakékoliv poranění páteře nad úrovní C6 může vést k částečné či úplné ztrátě respiračních funkcí. Jakékoliv pochybnosti o adekvátní ventilaci by měly vést k intubaci ještě před transportem.

Další prevencí sekundárního poškození je podávání kyslíku polomaskou, v případě hypotenze i.v. podání krystaloidů, ev. atropin a vazopresory při neurogenním šoku.

Není žádný důkaz o tom, že by podání kortikoidů bránilo sekundárnímu postižení míchy.

Cave: Pacient s plegií by neměl setrvávat na spine-boardu > 2 hodiny z důvodu vyššího rizika dekubitů.

13.3. b Nemocniční léčba

Obecně: konzervativně řešíme stabilní A a B1 zlomeniny bez neurologické symptomatologie.

Operujeme všechny ostatní; tedy i všechny s neurologickým deficitem.

Konzervativní léčba
C- páteř: izolovaná poranění výběžků, facet, A1 a A2 fraktury předního sloupce, stabilní zlomeniny apexu a těla dentu.
- krční límec Philadelphia, 8-10 týdnů bez cvičení flexe a extenze

Horní polovina Th-páteře: Prodloužený Philadelphia límec

Oblast Th6 – L3: zde flexi páteře brání tříbodový korzet “Jewett” (opora v místě sterna, symfýzy a centra bederní lordózy). S korzetem je možná okamžitá mobilizace, izometrické cvičení zádového svalstva, cvičení dolních končetin. Imobilizace na lůžku již není doporučena!
Oblast L3 – L5: silná lumbosakrální fascie brání kyfotizaci

Operační léčba

Má 3 cíle: urgentní dekomprese míchy, stabilizace páteře, zahájení časné rehabilitace.

Pozn: ⅓ pacientů s lézí nad C2 zmírá na místě úrazu (destrukce mozkového kmene, apnoe). Ostatní většinou nemají neurologická deficit, protože v tomto úseku je míšní kanál relativně široký. C1-C2 disociace bývá příčinou okamžité smrti u “shaken baby syndrome”.

Okcipito-cervikální disociace: zadní přístup; implantát spojující záhlaví s horními C-obratli.
C1 – typická je Jeffersonova zlomenina, kdy axiálním násilím na lebku je rozpolcen přední i zadní prstenec. Zlomenina je nestabilní, řeší se C1-C2 transartikulárně zavedenými šrouby
Dens axis: přední přístup; kompresní syntéza 2 kanylovanými šrouby
tělo C2: typická je zlomenina oběšenců – distrakce a hyperextenze krční páteře; poraněn je zadní pilíř. Léčba ze zadního přístupu stabilizací šrouby.
C3-C7: Při zadním přístupu jsou používány šrouby spojené tyčemi. Z předního přístupu (před předním okrajem kývače) dopomůžeme stabilitě zasunutím kostního štěpu do poraněného segmentu. dojde tak ke kostnímu hojení (spondylodéze).
hrudní a bederní páteř:
- zadní přístup: šrouby jsou zavedeny transpedikulárně do obratlových těl nad a pod místem zranění; poté jsou spojeny tyčemi (vnitřní fixátor). Pomocí této montáže lze provádět repozici distrakcí, lordotizací i rotací
  - transpedikulárně lze defekt ve spongióze vyplnit spongiózou
  - osteoporotické zlomeniny lze ošetřit perkutánně vertebroplastikou: pomocí jehly je do těla obratle aplikován biocement, který do 10 minut zatvrdne a umožní okamžitou mobilizaci. Dá se provést cca do 3 týdnů od úrazu (resp. dokud je na MRI kolem obratle patrný edém).
  - přední přístup: buď izolovaně na typ A zlomeniny nebo častěji v kombinaci se zadní transpedikulární stabilizací B a C zlomenin (zvyšuje stabilitu a urychluje rehabilitaci).
    - z videoasistované torakoskopie
    - z levostranné lumbotomie retroperitoneálním přístupem videoasistovaně (prostor je rozšiřován insuflačním balónem)
    - provádí se odstranění postiženého těla obratle a náhrada kostním štěpem či kovovou náhradou.
  - Po výkonu na Th/L přechodu a bederní páteři pacient dostane Jewett korzet na 6 týdnů. Izometrické cvičení do extenze začíná časně po operaci.

Guidelines pro screening raněných se suspekcí na poranění páteře (ATLS)
C – páteř:Paraplegie/kvadruplegie je jasnou známkou nestabilního poraněníPacient s GCS 15 bez neurologického nálezu (plná volní motorika a bez výpadku kožní citlivosti) a bez bolesti šíje:nech pacienta ležet a prohmatej prsty krční páteřpokud není bolestivost, vyzvi jej k úklonu hlavy na obě strany (bez pomoci!!!)pokud není bolestivost, vyzvi jej k aktivní flexi a extenzipokud ani to nebolí, tak pacient nepotřebuje krční límec ani RTG C-páteřePacient s GCS 15 bez neurologického nálezu a s bolestmi šíje:měl by mít CT od okcipitální oblasti po Th1pokud není k dispozici, tak RTG v AP, laterální a transorální projekcipokud jsou snímky normální, tak krční límec nepotřebujePacient s alterovaným vědomím: vždy CT či RTGpokud je radionález normální a má krční límec, tak límec snímáme až po vyšetření neurologem nebo neurochirurgem
Th a L – páteř:Paraplegie nebo ztráta kožní citlivosti na hrudníku a břiše jsou známkou nestabilního poraněníPacient s GCS 15 bez neurologického nálezu a bez bolesti při Th či L páteři:není-li palpační bolestivost spinálních výběžků, ani hematom, tak RTG nepotřebujeJestliže je páteř palpačně bolestivá nebo je alterováno vědomí nebo má neurologický deficit: vždy RTG Th a L páteře ve dvou projekcíchCT oblastí suspektních na RTG
Ve všech případech se suspekcí či potvrzeným poraněním páteře by měl být konzultován neurolog či neurochirurg.

Whiplash syndrom

Syndrom prásknutí bičem. Jedná se akceleračně-decelerační poranění krční páteře. Typické zranění dopravních nehod, kdy při zadním nárazu dochází k hyperextenzi krční páteře člena posádky s následnou hyperflexí (umocněnou nárazem auta do překážky před tímto autem). Whiplash může vést ke kostnímu i měkkotkáňovému poranění a dělí se dle kliniky na 3 stupně:

I.- bolesti a pocit ztuhnutí šíje bez dalšího fyzikální nálezu
II. – omezení rozsahu hybnosti C-páteře a palp. bolestivost šíjových svalů
III. – neurologický deficit: omezeně výbavné reflexy, svalová slabost paží, výpadky kožní sensitivity, radikulární dráždění

Mezi příznaky může patřit závrať, oslabení sluchu, tinnitus, bolesti hlavy nebo i krátkodobá porucha paměti.

V 90% klinické známky whiplash syndromu vymizí do 6 měsíců

Diagnostika: anamnéza, subj. obtíže, omezená hybnost krční páteře, bolestivost šíjových i předních krčních svalů, RTG nález vyrovnané krční lordózy, avulze spondylofytu či spinosního výběžku; MRI s ev. nálezem protruze disku a komprese nervového kořene.

Léčba:

stupeň: žádná omezení, žádné léky, plný návrat do života
stupeň: nesteroidní antirevmatika a klidový režim na týden
stupeň: McKenzie techniky cestou fyzioterapeuta, poté domácí cvičení, nesteroidní antirevmatika + myorelaxans.

Při trvání obtíží > 3 měsíce zvážit podání anxiolytik nebo antidepresiv. Trvající radikulární syndrom je indikací k resekci ploténky a meziobratlové fúzi.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:

LF1.CZ

Neoficiální stránky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy