12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů

23.1.2021 Aleš Paclík 6. ročník, Studium, Traumatologie Komentáře nejsou povolené u textu s názvem 12. Poranění kloubů, vymknutí kloubů
Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK 

Poranění kloubů můžeme rozdělit na zavřené a otevřené a mechanismus úrazu může být nepřímý nebo přímý.

Otevřené poranění znamená, že došlo k perforaci kůže i kloubního pouzdra. Je vzácné, bývá spojeno s některými luxačními zlomeninami nebo se jedná o čistou otevřenou luxaci kloubu. Klinicky může z rány vytékat zpěněná krev, na RTG by mohly být patrné bublinky vzduchu intraartikulárně. Léčba respektuje pravidla RES (viz poranění měkkých tkání) doplněné o výplach kloubu, někdy založení dočasného drénu a imobilizaci. Antibiotika preventivně.

Mnohem častější je zavřené poranění kloubu.

Přímé poranění = kontuze

  • přímým nárazem na oblast kloubu dochází k pohmoždění měkkých tkání s jejich otokem a prokrvácením. K ruptuře postranních vazů nedochází.
  • Klinika: otok a případně hematom v místě úrazu, kloub bývá stabilní, hybnost je omezena algicky, může být zmnožena kloubní tekutina (u kolena dává podklad znaku “ballotment” čéšky)
  • Dg: klinika + RTG k vyloučení kostního traumatu
  • Th: 2 dny ledovat kloub a elevovat končetinu, omezit zátěž do odeznění bolesti, elastika (lépe Coban) ke zmenšení otoku, imobilizace jen při výrazném algickém syndromu, nesteroidní antirevmatika, punkce kloubu při patrné náplni (prakticky jen v případě kolena)

Nepřímé poranění = distorze

  • nepřímým násilím na končetinu (tedy ohybové nebo kompresní síly působí mimo oblast kloubu) dochází k napínání postranních vazů kloubu a kloubního pouzdra
  • klinicky významné je postižení vazů a dle velikosti působícího násilí rozlišujeme tři stupně jejich poranění:
  • I. distenze: vaz je natažen, s mikrotrhlinami
    • klinika: mírný otok a bolestivost v průběhu vazu, kloub je stabilní, hybnost omezena minimálně, vaz je pevný (při stress testu napínáme vyšetřovaný vaz; př. léze vnitřního postranního vazu kolena – provádím dukci bérce do valgozity, čímž napínám vaz – vyvolám bolest, ale kloub se mediálně neotvírá)
    • dg: anamnéza úrazu + klinika, RTG k vyloučení kostního traumatu
    • terapie: sleduje pravidla RICE (rest, ice, compression, elevation), tedy odlehčení kloubu do odeznění bolesti, ledování tři dny (přes tkaninu na 20 minut á 3 hodiny), elastická bandáž a elevace do odeznění otoku
  • II. parciální ruptura: některá z vláken jsou natržena

– klinika: otok + palp. bolestivost + hematom, bolest při zátěži; při stress testu dochází k mírnému otevření kloubu s limitem

  – terapie: vpodstatě pravidla RICE + částečná imobilizace dle postiženého kloubu: např. hlezno pomocí  Aircast (viz obr.) na 4-6 týdnů; koleno rozhodně neimobilizujeme (naopak posilujeme dynamické stabilizátory)

  • III. úplná ruptura– klinika: bolestivost + otok + hematom, výrazně omezená hybnost, při  stress testu se kloub otevírá prakticky bez omezení. Na obr. valgus stress test při ruptuře mediální kolaterálního vazu kolena.

th: RICE + různě dlouhá doba imobilizace dlahou, ortézou nebo sádrou. Po sejmutí imobilizace nutná časná rehabilitace kloubu.

K operačnímu řešení prasklých vazů se uchylujeme jen u některých kloubů, zejména ruky a zápěstí, např.ruptura ulnárního vazu MCP kloubu palce nebo při scapho-lunátní disociaci (reinzerce vazu pomocí kotviček, případně transfixace sousedních kostí K-drátem + dlahová imobilizace). Suturujeme též postranní vazy při nestabilních poraněních lokte.

Poznámka k varóznímu a valgóznímu postavení. Varozita = od postiženého místa je periferní oblast vychýlena od původní osy mediálně. Valgozita = periferní oblast je vychýlena laterálně.

Luxace kloubu

Jedná se úplné oddálení kloubních ploch nepřímým, někdy i přímým násilím. Subluxace je stav, kdy kloubní plochy zůstávají alespoň částečně v kontaktu. Nejčastější luxací je přední luxace glenohumerálního kloubu.

Vždy dochází k ruptuře kloubního pouzdra a postranních vazů s následnou kloubní nestabilitou. Nestabilita kloubu znamená, že při fyziologickém zatížení dochází k většímu rozsahu pohybu v kloubu, než je norma.

Typy luxací dle etiologie:

  • traumatická – dána jasným úrazovým momentem
  • habituální  – vrozená, vzniká bez většího násilí při ochabnutí měkkých kolemkloubních struktur (laxita vaziva, svalová atrofie)
  • recidivující – opakující se luxace v důsledku primárního úrazu (získaná, na rozdíl od habituální)
  • kongenitální – při vrozených deformitách kloubních ploch

Luxační zlomenina – vymknutí kloubu spojené se zlomeninou

Klinický obraz: omezení pohybu, deformita, otok, pohmatově prázdná kloubní jamka a pérový odpor při pokusu o pasivní pohyb. Vždy vyšetřujeme prokrvení a hybnost periferie. Při luxaci může dojít ke kompresi cévního zásobení nebo přetažení nervového svazku s následnou parézou.

Diagnostika: RTG k vyloučení fraktury a potvrzení luxace. Vždy popisujeme směr luxace periferní kosti oproti proximální.

Léčba: zavřená repozice tahem a protitahem v lokální nebo celkové krátké narkóze (nelze-li dosáhnout jinak svalové relaxace), opětovná kontrola prokrvení a inervace periferie, imobilizace dlahou či ortézou do prohojení pouzdra a vazů (dle lokalizace 2 až 5 týdnů), kontrolní RTG po repozici.

  • operační léčba: přítomnost interpozita v kloubu zamezující zavřené repozici; otevřená luxace; neprůchodnost cévního svazku (nejčastěji kompresí, subadventiciální rupturou cévní stěny, trombózou; diagnostikováno angiografií). Periferní paréza je způsobena nejčastěji útlakem, otokem nebo rupturami fasciklů; většinou se upraví spontánně během několika týdnů a operační léčbu nevyžaduje (EMG za 3 a 6 týdnů od úrazu. Pokud nedojde k objektivnímu zlepšení vedení, kontaktuj neurochirurga).

Další indikací k operaci jsou některé recidivující luxace.

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Související články