11. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK 

Problematika dětské traumatologie má vlastní koncepci, vzdálenou od úrazové chirurgie dospělých. Operuje se mnohem méně, cca 13% fraktur. Děti mají vlastní lůžková zařízení a měla by být možnost hospitalizovat rodiče společně se svými potomky. 

Základní rozdíly mezi dětmi a dospělými z pohledu traumatologa: 

  • dětská kost je pružnější a měkčí 
  • dětská kost roste z růstové chrupavky, ale růst kosti je ovlivněn i frakturou v oblast diafýz a metafýz 
  • v okolí kloubu bývá kost chrupavčitá, což komplikuje RTG diagnostiku 
  • dětská kost má obrovskou schopnost remodelace;
    Deformace po dislokaci ad latus a ad axim se přestaví téměř vždy; rotační deformita se neupraví téměř nikdy 
  • děti rehabilitují mnohem snadněji a rychleji 
  • z důvodu větší pevnosti vazů dochází u dětí jen zřídka k luxacím 

Některé typy zlomenin se vyskytují jen u dětí: 

  1. Torus – kompresivní subperiostální zlomenina. Kortikalis se nahrne do podoby vlnky/řasy/valu, není zjevná linie lomu. 
  2. Zlomenina z ohnutí – kost je ohnuta/defigurována a lomná linie též není patrná 
  3. Zlomenina typu vrbového proutku – nejčastěji diafýza radia a ulny. Při angulaci jsou na konvexní straně periost i kortikalis přerušené, na konkávní jen ohnuté. Ke správné repozici je nutné osu překorigovat a dolomit kortiku na konvexní straně. 
  4. Rukávovité zlomeniny – je odtržena kloubní chrupavka s malou porcí přilehlé kosti. Typicky na čéšce. 
  5. Poranění růstové ploténky 

Ad 5): 

Poranění fýzy (její proliferační – germinální -zóny) může vést k těžké poruše růstu a její náprava vyžaduje opakované korekční výkony. Pokud je růstová zóna poraněna v celé šíři, bude kost výrazně symetricky kratší. Pokud je růstová zóna postižena jen z částí, nebude výsledný zkrat tak velký, ale vlivem následného růstu pouze v nepostižené části (kostní můstek) dojde k významné angulaci v místě původního traumatu. 

Růstová chrupavka může být též poškozena při popálení, omrznutí, gama ozářením a bohužel i iatrogenně při nešetrné repozici. 

Klasifikace dle Saltera-Harrise: 

I) Čistá separace epifýzy. V rovině ploténky je epifýza oddělena od metafýzy bez poranění kosti. 
II) Separace epifýzy s vylomením metafyzárního  (Hollandova) trojúhelníku – nejčastější, až 75% 
III) Transepifyzární zlomenina:  Linie lomu rozpolcuje epifýzu, zasahuje do kloubu, na druhém konci pokračuje fýzou 
IV) Transepimetafyzární zlomenina: Linie pokračuje z kloubu přes epifýzu, kříží růstovou chrupavku a pokračuje do metafýzy 
V) Rozdrcení části fýzy axiálním násilím bez porušení kosti. Na RTG nediagnostikovatelná, projeví se poruchou růstu kosti. Velmi vzácná. 
VI) Vytržení periferní části růstové ploténky, nejčastěji tahem úponu kloubního postranního vazu (doplněno později Rangem). 

Typy I, II a většinou V jsou řešeny konzervativně zavřenou repozicí a sádrovou imobilizací. 

Typy III a IV jsou z důvodu časté nestabilní dislokace řešeny operačně osteosyntézou bez penetrace růstové chrupavky. 

Obecně platí, že u léčby dětských zlomenin se snažíme být maximálně konzervativní. Operujeme nestabilní dislokované zlomeniny a dbáme zejména na repozici rotační dislokace (ad peripheriam).  

Další indikace k operaci: 

  • dislokované (=posun větší než 2 mm) epifyzární zlomeniny SH 3, 4 
  • dislokovaná zlomenina krčku femuru  
  • rozsáhle otevřené zlomeniny s devastací měkkých tkání 
  • zlomeniny s poraněním tepny a poruchou periferní cirkulace  
  • dislokované ireponibilní zlomeniny s interpositem 

Preferujeme pokud možno miniinvazivní techniky a osteosyntetické materiály o co nejmenším objemu. Syntéza nemusí být rigidní. Většinou se jedná o adaptaci fragmentů s následnou sádrovou imobilizací. 

Klasickým příkladem syntézy je ESIN (Elastic Stable Intramedullary Nailing): zavedení 2 elastických hřebů (preformovaných do tvaru C) metafyzární kortikou, protlačení skrz lomnou linii a zakotvení v kortice druhé metafýzy. 

Kromě Kirschnerových drátů a elastických hřebů (Prévotovy pruty) jsou k syntéze používány vstřebatelné šrouby (polymer kyseliny glykolové nebo mléčné) i klasické dlahy preferenčně s MIPO technikou. 

Popíšeme si je některé časté dětské zlomeniny a léčbu odlišnou od téže fraktury dospělých. 

Diafýza klíční kosti – konzervativně; osmičkový obvaz na tři týdny – ne Delbetovy kruhy (příliš tuhé), ale bandáž. Nejčastější novorozenecká zlomenina – porodní zlomenina. 

Diafýza humeru – konzervativně sádrovou dlahou tvar U + Desaultův obvaz. Operujeme u polytraumatizovaných metodou ESIN. 

Poranění v oblasti lokte jsou u dětí velmi častá, liší se výrazně od léčby dospělých a dle Havránka čítají 11 diagnóz. Zmíníme ty nejčastější. Prognosticky jsou tyto zlomeniny zatíženy trvalým omezením pohybu. 

Suprakondylická fraktura humeru: 

  • pádem na ruku při extendovaném lokti vzniká extenční zlomenina, méně často pádem na flektovaný loket dojde k flekční zlomenině 
  • léčba: zavřená repozice a perkutánní OS dvěma zkříženými K-dráty. 
  • suprakondylické zlomeniny je možno léčit též konzervativně 
  • komplikace: kompartmentový syndrom, nerozpoznaná dlouhodobá ischemie (nedokonalá repozice, tlak fragmentu na a. brachialis/ či komprese sádrovou imobilizací) vede k Volkmannově ischemické kontraktuře; nervové poranění – vyplatí se trpělivost, téměř vždy dojde k reinervaci do 5 měsíců 

Zlomenina radiálního kondylu humeru: 

  • vždy Salter-Harris IV vyžadující obnovení kloubní plochy a transfixaci šroubem + sádra na 3 týdny 

Interkondylické zlomeniny: 

  • vždy kompletně intraartikulární, Salter-Harris IV 
  • příčná komprese šroubem nebo drátem se závitem k obnovení kloubní plochy, poté transfixace K-dráty k metafýze; vše nejčastěji perkutánně 

Poranění proximálního radia: 

  • nejčastěji separace hlavičky v oblasti fýzy 
  • nedislokované imobilizujeme sádrovým obvazem v 90° flexi a supinaci 
  • dislokované se snažíme reponovat manuálně zavřeně tlakem palce na hlavičku nebo nitrodřeňově zavedeným K-drátem. 
  • pokud dítě (většinou mezi 2 -6 rokem) strhnete za ruku, abyste zabránili jeho vběhnutí do silnice, můžete mu způsobit tzv. “natažený loket”: hlavička radia se vyvlékne z pod ligamentum annulare. Je pak omezená supinace, RTG je negativní. Léčebný manévr spočívá v převedení zápěstí do radiální dukce a převádění předloktí střídavě do pronace a supinace. Většinou však do 48h dojde ke spontánní repozici při klidu na šátku. 

Diafýzy předloketních kostí – u malých dětí typická lokalizace zlomenin typu vrbového proutku; vyžaduje dolomení překorigováním osy a imobilizace na 3 týdny. U dislokovaných hřebování metodou ESIN. 

Distální radius a ulna – až třetina všech dětských zlomenin. 

  • konzervativně sádrovou imobilizací na tři týdny 
  • operujeme u polytraumatizovaných či v případě současné ipsilaterální suprakondylické fraktury humeru: perkutánní transfyzární fixace dráty + sádra 

Metakarpy 

  • I. metakarp má jedinou epifýzu, a to proximálně. Zde jsou fyzární zlomeniny časté 
  • II. – V. metakarp mají svou epifýzu jen distálně; zde dochází k fyzární zlomenině po úderu pěstí; vídáme i fraktury diafýz 
  • tolerujeme angulacni volárně až 40°. Nereponovatelné fraktury je možné operovat pomocí ESIN. 

Články prstů 

Rozdrcení prstů batolat ve dveřích není úplnou raritou, zanechává významné následky, častokrát přistupujeme k operační léčbě. 

Nejčastěji se takto lámou diafýzy s doprovodnou devastací měkkých tkání. Takový stav vyžaduje naložení zevního minifixátoru, při menší devastaci ESIN. 

Jinou kapitolou je fraktura epifýzy distálního článku s lézí dorzální aponeurosy extenzoru. Léčba je podobná jako u dospělých – dlažka na DIP v hyperextenzi. 

Proximální femur 

  • Separace apofýzy trochanter minor – atletický úraz; konzervativní léčba v semiflexi kyčle 3 týdny na lůžku 
  • Avulze trochanter maior – při bazicervikální zlomenině – syntéza tahovou cerkláží 
  • Fraktury krčku – velmi vzácné, autonehody, pády z výšky. Léčba operační: transfyzárně zavedené K-dráty s časnou extrakcí. Častou komplikací je časný uzávěr ploténky a malý zkrat končetiny, dále pak avaskulární nekróza hlavice či coxa vara. 

Diafýza femuru 

Terapie dle věku dítěte: 

Novorozenci, kojenci a batolata: vertikální náplasťová Bryantova trakce (viz. obr. ze zdrojů prof. Havránka) 

3 – 6 let: Skeletární horizontální trakce za tibii nebo ESIN, ev. zavřená repozice + sádrová spika 

6-12 let: ESIN nebo MIPO 

Adolescenti > ESIN nebo laterální adolescentní femorální hřeb. 

Distální fýza femuru. – nejčastěji Salter-Harris II. Nutná je anatomická repozice a perkutánní transfixace zkříženými K-dráty, případně otevřeně MIPO technikou. Porucha růstu (zkrat či deformita kosti) je následkem až u poloviny dětí. 

Zlomeniny interkondylické eminence tibie – častá analogie ruptury předního zkříženého vazu. Léčíme fixací fragmentu vstřebatelným stehem či vstřebatelnými tyčinkami. 

Avulze tuberosity tibie – typické poranění v pubertě, kdy růstová ploténka již zaniká. Vznika vytržením úponu patellárního ligamenta. Řešíme přifixováním šroubem. 

Je třeba odlišit od morbus Osgood-Schlatter, což je aseptická nekróza tuberosity z důvodu přetěžování růstové ploténky u výrazně aktivních sportujících dětí. 

Proximální metafýza tibie – úskalým je zlomenina typu vrbového proutku, kde i po zavřené repozici zůstává mediálně lomná linie pootevřená. Důvodem je periost intrudovaný do linie lomu. Je třeba jej vybavit a rekonstruovat suturou, poté sádrová imobilizace nad koleno na 5 týdnů. Neadekvátně léčená zlomenina je předpokladem pro postupnou valgózní deformaci. 

Diafýza bércových kostí – časté poranění, torzní mechanismus – lyžaři; přímý mechanismus – náraz motorového vozidla. Léčba je většinou konzervativní – vysoká sádra na 5-8 týdnů + berle bez došlapu; “vrbové proutky” je třeba dolomit překorigováním při repozici. 

Distální epifýza tibie, Salter-Harris III a IV – velmi rizikové, následované poruchou růstu – zkrácení či varozita. Řešíme operačně spongiozním šroubem (bez penetrace ploténky) + sádra na 5 týdnů. 

Kleigerova zlomenina – vytržení Chaputova hrbolu (anterolaterální část epifýzy tibie) s rozestupem tibiofibulární vidlice. Vzniká v přechodném období – fáze zániku fýzy. Řešíme kortikálním šroubem transfyzárně do protilehlé kortikalis. 

Zlomeniny prstů – velmi časté; přímé násilí. Palec léčíme chodící sádrovou imobilizací, ostatní prsty syndaktilizací (= náplasťová fixace k sousednímu prstu). 

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK: