01. Klasifikace zlomenin dlouhých kostí

Traumatologie

Tato témata z úrazové chirurgie sepisuji jako podklad pro přípravu na státnici z chirurgie. Vycházím ze zkušeností, že medici často nemohou dohledat adekvátní literaturu. Je buď příliš podrobná nebo nepřehledná. Může být těžké se zorientovat, jaký rozsah znalostí je přiměřený pregraduální výuce. Text je ovšem určen i pro ty mediky, kteří mají o traumatologii větší zájem. Text nad rámec znalostí ke státní zkoušce (dle mého názoru) je uveden kurzívou. Slouží k lepšímu pochopení uvedených faktů. Kapitoly budou postupně přibývat. 
Zdroje: 
McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 
Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015 
ATLS Student Course Manual. American College of Surgeons 2012 
www.aofoundation.org
www.uptodate.com 
Zkušenosti mé a mých kolegů z I. chirurgické kliniky VFN a 1 LF UK 

Klasifikovat zlomeniny se vyplatí. Slouží to k identifikaci typu zlomeniny  a její lokalizaci. Klasifikace se tak stává vodítkem k léčebnému postupu a je platná po celém světě. Klasifikací je mnoho, většina z nich se týká jen jedné anatomické oblasti. Zmíním zde ty, které používáme nejčastěji.

A) AO klasifikace

Nejrozšířenější je klasifikace AO. Společnost Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vznikla v roce 1958 ve švýcarském Davosu a rozvinula traumatologickou školu dávající doporučení celosvětově.

První číslo v AO označení popisuje konkrétní oblast. Druhé číslo v případě dlouhých kostí – 1, 2, 3 označuje proximální epifýzu, resp. diafýzu a distální epifýzu

Po pomlčce následuje písmeno připsané určitému průběhu lomné linie, Po pomlčce následuje písmeno připsané určitému průběhu lomné linie, počtu úlomků, případně vztahu ke kloubu. Na čtvrté pozici je opět písmeno udávající detailnější charakter zlomeniny. Z obrázků (převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015) je patrná logika tohoto popisu v případě diafýz:

V případě epifýz A- označuje extraartikulární zlomeninu, B- částečně intraartikulární a C- kompletně intraartikulární zlomeninu. Všiml jsem si, že někteří medici nepochopili, co znamená kompletně intraartikulární zlomenina. Z obrázku níže je patrné, že se jedná o zlomeninu zasahující do kloubní plochy, kdy zároveň všechny kloubní fragmenty jsou odlomeny od diafýzy.

Takže pokud si dáte v hospodě „páku“ a skončíte se spirální dvouúlomkovou zlomeninou diafýzy humeru, můžete si jí oklasifikovat dle AO jako 12-A1. :

Případně pokud byste spadli na inlinech na ruku se zápěstím v dorsiflexi, můžete si způsobit nejčastější lidskou zlomeninu 23-A2, tedy extraartikulární dvouúlomkovou frakturu distálního radia.

B) Neer

V případě zlomenin proximálního humeru se pro léčebnou rozvahu dobře osvědčila Neerova klasifikace. Zdá se složitá, ale v podstatě se dá shrnout takto:

Neer počítá se 4 úlomky proximálního humeru: hlavice, diafýza, velké a malé tuberculum. Hlavice je odlomena buď v krčku anatomickém (podle abecedy je to ten kraniálnější:) nebo chirurgickém (ten kaudálnější). Bez ohledu na počet úlomků všechny nedislokované zlomeniny (ad latus do 1cm, ad axim do 45°) patří do skupiny 1 a jsou indikovány ke konzervativní léčbě. Další skupiny zahrnují dvou až čtyřúlomkové zlomeniny a všechny jsou dislokované.

  • Skupina 2 zahrnuje dvouúlomkové dislokované zlomeniny anatomického krčku. Jsou vzácné a často komplikovány avaskulární nekrózou hlavice (AVN)
  • Skupina 3 zahrnuje dvouúlomkové dislokované zlomeniny chirurgického krčku
  • Skupina 4 zahrnuje vždy odlomení velkého hrbolku a zlomeniny mohou být dvou až čtyřúlomkové. Velký hrbolek je dislokován tahem m. supraspinatus. Při současné zlomenině krčku je hlavice tahem m. subscapularis vnitřně rotována a její kloubní plocha tedy směřuje dozadu
  • Skupina 5 označuje dislokované zlomeniny malého hrbolku a spadají sem též dvou až čtyřúlomkové zlomeniny. Při zlomenině krčku je hlavice tahem m. supraspinatus rotována zevně.
  • Skupina 6 zahrnuje všechny luxační zlomeniny
Vlevo: Neer 1 – dvoúlomková nedislokovaná fr. chirurgického krčku
Vpravo: Neer 4 – tříúlomková fr. s odlomením velkého hrbolku.

C) Pipkin

Klasifikace pro zlomeniny hlavice femuru

D) Garden

Vztahuje se na zlomeniny krčku femuru a velmi dobře reflektuje prognózu. Asi nejpoužívanější klasifikace pro tuto lokalizaci. Bere v úvahu rozsah přerušení trabekul nesoucích zátěž (vybíhají kraniálně ze zpevněné kostěné struktury calcar femoris (cf))

Typ 1: Trabekuly jsou ohnuty, ale mediální kortex krčku neporušen
Typ 2: Kompletní fraktura krčku, ale trabekuly nejsou deviovány.

Typ 3: Kompletní fraktura krčku, hlavice v abdukci a vnitřně rotována. Zadní kortika krčku neporušena.
Typ 4: Fragmenty nejsou v kontaktu, hlavice zůstala v neutrálním postavení. Zadní kortika roztříštěna

.

Typ 1 a 2 jsou bez podstatné dislokace. Prognóza zhojení je výrazně lepší než u typů 3 a 4 s významnou dislokací. 

E) Pauwels

Rozděluje zlomeniny krčku femuru podle úhlu svíraného průběhem lomné linie a horizontálou. 

  1. úhel < 30°. Příznivé zlomeniny, na linii lomu při zátěži nepůsobí střižné síly. 
  2. úhel 30-50°. Prognóza zhojení nejistá, střižné síly se již uplatňují.  
  3. úhel > 50°. Významné působení střižných sil a tahového napětí. Riziko pakloubu či avaskulární nekrózy po osteosyntéze je až 50%. 
Převzato z Wendsche P, Veselý R et al. Traumatologie. Galén 2015. 

F) Schatzker 

Široce užívaná jednoduchá klasifikace zlomenin plateau tibie. První tři typy jsou většinou nízkoenergetické. 

  1. nedislokovaná vertikální “split” zlomenina laterálního kondylu 
  2. Dislokovaný “split” laterálního kondylu 
  3. Deprese laterálního plateau. 
  4. “Split” mediálního kondylu 
  5. Bikondylární “split”, centrální porce plateau zůstává v kontaktu s diafýzou (odpovídá AO B typu) 
  6. Kompletní oddělení plateau a diafýzy (AO typ C)
Převzato z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008

G) Lauge-Hansen

Klinicky významná klasifikace zlomenin kotníků a lézí přilehlých vazů. Popisuje poranění kostěných i vazivových struktur v závislosti na mechanismu úrazu. Věnuji se tomuto bodu podrobněji, protože ošetřování poraněného hlezna je denním chlebem traumatologa. 

Každá z pěti situací je označena dvěma slovy. První slovo označuje pozici nohy v době úrazu, druhé slovo popisuje směr, kterým se pohne talus. Vždy je nejprve postižena struktura, na kterou je vyvinuta největší tenze. S postupujícím násilím jsou pak porušeny další struktury. 

Obr. převzaty z McRae E, Esser M. Practical Fracture Treatment. Fifth edition. Churchill Livingstone Elsevier 2008. 

Pro mechanismy poranění hlezna je třeba pochopit následující: osa pohybu v subtalárním kloubu normálně probíhá šikmo, jak je naznačeno na obrázku nahoře (1). Představme si, že na obrázku je talus a kalkaneus namalovaný na papíru. V místě osy pohybu papír ohneme a tím napodobíme skutečnou anatomickou situaci (2)- patní kost je oproti talu v inverzi. Z důvodu šikmo probíhající osy pohybu dochází při supinaci nohy k zevní rotaci talu.
  1. Supinace-zevní rotace: při úrazu, kdy noha se zvrtne ve smyslu supinace, dochází k zevní rotaci talu. Jak násilí postupuje, jsou postupně postiženy následující struktury: ruptura přední porce syndesmosy (1) nebo avulze přilehlé části tibie (T: Tillauxův-Chaputův fragment) → spirální fraktura fibuly (2, stoupající směrem ventrodorzálním) → ruptura zadní porce syndesmosy či avulze přilehlé části tibie (3). Jako poslední dojde při pokračující zevní rotaci talu k ruptuře deltového vazu (4). 

2. Pronace-abdukce: Noha pronuje, talus je páčen do abdukce. Nejprve jsou napínány mediální struktury a dochází buď k ruptuře deltového vazu nebo avulzi mediálního kontíku, lomná linie je příčná. V další fázi praskají přední a zadní porce syndesmosy, případně avulze zadní hrany tibie. V posledním kroku dochází k fraktuře fibuly v blízkosti syndesmosy, lomná linie je též horizontální. 

3. Pronace-zevní rotace: Talus rotuje zevně a noha míří do pronace. Rotující talus způsobí nejprve rupturu deltového vazu nebo šikmou zlomeninu vnitřního kotníku (1). Další je na ráně přední porce syndesmosy nebo je odlomen Chaput (2). Při pokračujícím násilí praská fibula (3), linie je šikmá či spirální a stoupá směrem dorzoventrálním, tedy opačně než u typu 1. Fibula může tímto mechanismem prasknout i kraniálně pod hlavičkou (Maisonneuvova zlomenina). Tento stav je velmi nestabilní. Pokud násilí trvá nadále, dochází k ruptuře zadní porce syndesmosy (či avulzi přilehlé části tibie (4) a trhá se interoseální membrána až k úrovni lomné linie na fibule. 

4. Supinace-addukce: Situace, kdy noha se stáčí do supinace, ale směr síly vedený na přednoží znemožní zevní rotaci talu. Talus je tedy addukován. Při mírnějším násilí dochází k velmi časté formě “podvrtnutí kotníku” – distenze zevních postranních vazů až jejich parciální ruptura (A). Větší násilí způsobí avulzi zevního kotníku s horizontální linií lomu (B). V dalším stupni talus naráží na vnitřní kotník, který se láme a lomná linie je vertikální (A na třetím obrázku). 

5. Pronace-dorziflexe: Pád z výšky – komprese v oblasti hlezna a dorziflexe (A). Široká přední část talu “odstřelí” vnitřní kotník (1).  Při pokračujícím násilí je odlomena přední hrana tibie (2) a zevní kotník (3). Někdy dojde k přední subluxaci talu. 

H) Danis- Weber 

Medikům dobře známá klasifikace poranění hlezna, přitom však bere v úvahu jen anatomickou situaci zlomeniny fibuly, kterou považuje za nejdůležitější stabilizační strukturu hlezna společně se syndesmosou. Nepopisuje poranění dalších hlezenních struktur, které bývají velmi často poraněny současně s fibulou. 

Typ A: zlomenina fibuly pod úrovní syndesmosy – hlezno zůstává stabilní 
Typ B: spirální linie lomu probíhající v úrovni syndesmosy, jejíž jedna porce je přerušena – částečná nestabilita hlezna 
Typ C: fibula je zlomena nad syndesmosou a nepřímo značí kompletní rupturu syndesmosy – hlezno je nestabilní.   

I) Sanders

Zmíním zde i patní kost, byť nepatří mezi dlouhé kosti. Klasifikace zlomenin patní kosti dle Sanderse je založena na CT, které hodnotí počet linií lomu na koronárních řezech. Vždy bere v potaz rozsah postižení zadního talokalkaneálního kloubu. 

  1. Nedislokovaná (< 2 mm) zlomenina bez ohledu na počet úlomků. 
  1. Dislokované dvouúlomkové zlomeniny, linie lomu jde do kloubní plochy zadního talokalkaneálního kloubu. Rozdělena na další 3 podtypy. 
2a

3. Tříúlomkové zlomeniny s impresí. 

3ab

4. Čtyř a víceúlomkové zlomeniny. 

POSTUPNĚ VYPRACOVÁVANÁ TÉMATA Z TRAUMATOLOGIE PRO SRZK:




Buďte první kdo přidá komentář

Napište komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.


*